진료계획승인취소등

서울고등법원,2011누34223,2심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에 대하여, 2010. 7. 29.에 한 진료계회승인취소견정 및 부당이득반환징수 결정(요양급여 1,028,900원), 2010. 7. 30.에 한 부당이득징수결정(휴업급여 3,171.390원)을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 요양승인 및 진료계획의 승인 (1) 원고는 피고의 직원으로서 ○○지사 납부지원부에서 근무하던 중. 2008. 6. 4. 문서고에 있던 학 15kg 상당의 박스를 들고 나오다가 허리를 삐끗하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 그 다음날 ○○○병원에서 '요추부 염과, 제4-5번 요추 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다. (2) 원고는 2008. 6. 11. 피고에게 '이 사건 사고로 이 사건 상병의 진단을 받았다고 하면서 요양신청을 하였고, 이에 피고는 2008. 7. 22. 원고에 대하여 이 사건 상병 중 '요추부 염좌'에 대하여만 업무상 재해를 인정하여 요양을 승인하고, '제4-5 요추 추간판 탈출증'에 대하여는 요양을 불승인하였다. (3) 원고는 피고로부터 최초요양승인 당시 요양기간을 2008. 6. 테부터 2008. 7. 17.까지(입원)로 하여 승인을 받았고, 그 후 추가진료계획신청을 하여 다로 2008. 7.18.부터 2008. 8. 18.까지(입원), 2차로 2008, 8. 19.부터 2008. 9. 30.까지(몽원) 승인을 받아 118일 동안 치료를 받았다. 나. 추가진료계획승인의 일부 취소 등 (1) 고용노동부는 2010. 도경 피고에 대한 감사를 시행하여, 피고에게 원고에 대한 이 사건 추가진료계획승인이 '요추부 염좌'에 대한 평균 요양기간인 64일을 초과하여,부적정,하므로 조속한 조치를 한 후 그 결과를 보고하라고 통보하였고, 이에 피고는2010. 6. 11. 원고에 대하여 원고의 승인 상병(요추 염좌)에 대한 급여 지급의 적정성에 대해 심의를 거쳐 적정 1명, 부적정 4명의 의견으로 부적정 판단을 하였다. (2) 피고는 위 심의를 기초로 원고에 대하여, 2010. 7. 29, 전체 요양기간 중 요추 염좌에 대한 평균요양기간 64일을 초과하는 기간(2008. 8. 테부터 2008. 9. 30.까지의기간)에 대한 추가진료계획승인을 취소하고, 같은 난 요양급여 1,028,900원의 부당이득 반환징수결정을 하였으며, 2010. 7. 30.에는 휴업급여 3,171,390원의 부당이득징수결정 (이하 위 기간에 대한 추가진료계획승인취소결정 및 위 각 부당이득징수결정을 합쳐 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거〕다뭄 없는 사실, 갑 제1, 4, 7 내지 9, 14 내지 24호증(각 가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 (선택적으로) 아래와 같은 사유로 이 사건 처분이 위법하므로 취소되어야 한다고 주장한다, 즉, ① 원고는 피고의 직원으로서 요추 염좌의 경우에 요양기간이 135일까지 되는 경우도 있고, 위 추가진료계획신청에 대하여 피고가 자문의의 소견까지 받아 승인을 하였음에도 단지 평균요양기간이 64일에 불과하다는 이유로 구체적 사정에 대한 검토 없이 이 사건 처분을 한 것은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권의 일탈 남용에 해당 한다. ② 아니라 하더라도 피고의 공상처리규정에도 없는 '직원산재요양적정성 심의위원회에서 추가진료계획승인의 적정성 여부를 심사한 것은 공상처리규정에 위반되어 위법하다. 나. 인정사실 (1) 원고는 2004. 2. 9. 피고에 입사하여 피고 소속 ○○지사 납부지원부에서 근무 하던 중이던 2008. 6. 4. 이 사건 사고를 당하였다. (2) 원고는 2008. 6. 4.부터 2008. 9, 30.까지 입원 및 봉원치료튣 받으면서 척수신 경말초지차단술을 32.5회 받았다. (3) 의학적 소견 등 (가) 직원산재요양적정성심의위원회 심의결과 ① 부적정 의견(4명) . 원고에 대한 118일간의 치료기간은 요추 염좌의 치료 내역으로는 장기적이고 치료가 과함, 말초지차단술은 요추 염좌의 경우에 약 10회 정도가 적당하고 32.5회 실시한 것은 과함 ② 적정 의견(1명) : 추간판 탈출이 있는 상태에서 요부 염좌가 가해져서 요동이 지속되었을 것으로 사료됨 (나) 진료기록감정의(○○○대학교 ○○○○병원장) 요추 염좌의 경우 평균적인 치료기간은 2-4주로 알려져 있고, 최단기간은 수 일 내에 회복될 수 있으며. 최장기간은 4-8주 정도로 알려져 있음 원고의 경우 전체 요양 승인 기간 중 64일을 초과하는 기간에 대해서만 진료 계획 승인 결정을 취소하는 것이 합당하다고 판단됨 원고는 입원하여 안정가료, 무약(소염진통제, 근육이완제) 및 물리치료 등이 행해진 것으로 판단되고, 원고에 대한 치료에 추간판 탈출증에 대한 치료도 포함되었다. 요추 염좌의 일반적인 치료기간은 2-4주 정도이므로 75일 입원, 43일 통원치료는 비교적 장기간의 치료였다고 볼 수 있겠음 단순 요추 염좌에 척수신경말초지차단술을 시술하는 경우는 별로 없으며 장기적인 요통이 국소에 국한된 경우 시술하고 있음 심하지 않은 추간판 탈출증으로 인해 요통이 장기화되어 척수신경말초지자단 순을 여러 번(32.5회) 시술했을 가능성이 있음 [인정근거」위 증거등, 갑 제5, 6, 10, 12, 13호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법 원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁견과, 변론 전체의 취지 다. 판단 (1) 위 ① 주장에 대하여 위 인정사실 및 위 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 사고로 요양승인을 받은 상병은 '요추 염좌'인데 요추 염좌의 치료기간 은 2-4주인 것이 보통인 점, ② 원고는 추간판 탈출증의 기왕증이 있었고 원고의 치료기간에는 위와 같은 기왕증의 치료를 위한 기간도 포함되이 있는 것으로 보이는 점, ③ 원고가 시술받은 척수신경말초지차단술은 요추 염과의 경우에는 거의 시술되지 않는 점, ③ 요추 염좌의 경우 적정한 치료기간은 64일로 봄이 상당하다는 의학적 소견이 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 요추 염좌로 인한 치료기간은 64일이 적정하다고 봄이 상당하고, 피고가 추가진료계획신청에 대하여 승인을 한 후 일부 기간이 부적정하다고 보아 이를 취소하는 것이 신뢰보호의 원칙에 반한다거나 원고에게 지나치게 가혹하다고 할 수도 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (2) 위 ② 주장에 대하여 피고가 직원요양적정성심의위원회 심의를 거쳐 원고에 대하여 이 사건 처분을 하였음은 앞서 본 바와 같고, 한편 피고가 그 소속 직원에 대하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급하고자 하는 경우에 그 공정한 처리와 관련하여 공상처리규정을 두고 있으나, 피고가 요양승인을 한 후에 그정성 심사를 하는 경우에까지 반드시 위 규정에 따라 처리하여야 하는 것은 아니라 할 것이고, 아니라 하더라도 위 공상 처리규정은 피고의 내부적인 절차를 규정하고 있는 것에 불과하여 이 사건 처분을 함에 있어 이에 따르지 않았다고 하여 위법하다고 할 수도 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 라. 소결론 따라서 원고가 승인받은 요추 염좌로 인한 치료기간은 64일이 적정하므로, 이를 초과하는 기간에 대한 추가진료계획승인을 취소하고, 부당이득징수결정을 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1