추가상병요양급여불승인처분취소

서울고등법원,2012누7464,2심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2009. 9. 24. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고가 2008. 12. 29. ○○○○○○ 주식회사가 시공하는 평택시 이하생략 옆 농로에서 작업을 하던 중 붕괴되는 토사에 매몰되는 사고(이하 '이 사건 사고' 라 한다)를 당하여 '비구골절, 골반골 골절'의 진단을 받아 피고로부터 위 상병에 대하여 요양승인을 하였다. 나. 피고는 2009. 9. 16. 원고에게 이 사건 사고로 '만성 폐쇄성 폐질환(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'이 발병하였다고 주장하며 요양신청을 하였다. 이에 피고는 2010. 7. 8. "이 사건 추가상병은 흡연력과 관련성이 높으며, 업무상 원인은 호흡기 자극을 줄 수 있는 자극성 물질에 만성적으로 노출되는 경우에 발생할 수 있으나 원고의 경우 건설현장에서 근무하면서 호흡기 유해물질에 노출되었을 가능성이 낮고, 기승인 상병의 합병증 또는 악화로 생긴 질환이 아니다"는 이유로 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 갑 제1, 2호증. 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 약 20분간 흙더미에 매몰되어 입에 흙과 돌가루가 폐에 들어가는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화되었다고 할 것이므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정 사실 (1) 원고의 치료 전력 (가) 원고는 2000. 11. 23. 공사현장의 10m에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 추락사고라 한다)를 당하여 '다발성늑골골절, 혈흉, 폐좌상, 복강내출혈' 등에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받았다. (나) 원고는 2002. 7. 18. 치료를 종결한 후 피고로부터 "흉복부장기의 기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람"인 제9급 제16호, "쇄골 견갑골 또는 골반골에 뚜렷한 기형이 남은 사람"인 제12급 제5호에 해당된다고 보아 조정하여 장해등급 제8급 판정을 받았다. 당시 장해등급 판정을 한 ○○대학교 ○○병원 의사 소외1는 위 흉복부의 장해에 관하여 "FEVI이 56과 53%로서 중증도의 환기 장애가 발생하였고, 환기장해는 주로 좌측 다발성 늑골 골절과 기형으로 인한 것으로 노동과 운동에 장해가 있으며 운동부하검사에도 운동능력에 장해가 있어 보행이나 일상생활에는 지장이 없거나 운동이나 노무에는 폐기능의 장애와 운동능력의 감소로 지대한 장애가 있을 것으로 사료된다"고 의학적 소견을 제시하였다. (다) 원고는 2002. 11. 26. ○○○대학교 ○○병원에서 늑막유착, 폐섬유화증을 진단받았다. (2) 의학적 소견 (가) 주치의(○○○ 병원) ○ 추가상병 소견서 - 이 사건 추가상병의 일반적 발병원인은 흡연이 가장 흔하며 원인불명인 경우도 있고, 유해한 가스나 분진흡입도 가능한 원인이다. - 원고는 흡연력이 있으나 젊고 흡연력이 많지 않아 추가적인 원인이 있을 가능성 높고, 외상력이 있어 이것이 원인일 수도 있겠으나 단정할 수는 없다. ○ 사실조회 회신 - 만성폐쇄성 폐질환은 폐기능 검사에서 확인되는 기류제한과 폐기능 저하가 주된 소견이며 비정상적인 염증반응과 관련이 있는 질환이다. - 재해 이전에 진료된 바 없고 폐기능검사도 재해 이후에야 수행되었으므로, 재해로 만성 폐쇄성 폐질환이 더 악화되었는지는 알 수 없다. 단, 원고는 재해 이후 호흡곤란이 악화되었다고 호소하였고 2009년 초 폐기능 검사 결과 역시 치료가 필요한 정도로 나빴던 것은 맞다. 그리고 이후 2년 치료 이후 원고 폐기능에 의미있는 호전이 있었다. - 사고와 이 사건 추가상병과의 인과관계는 불명확하다. 다만, 원고가 재해 이후 증상이 나빠졌다고 호소하였고 흡연이 만성 폐쇄성 폐질환의 주요한 원인이기는 하지만 유해한 가스나 분진과도 관련이 있을 수 있으며 매몰 사고시 분진 등에 노출되었을 가능성이 높고 최근에는 과도한 스트레스 후에도 만성 폐쇄성 폐질환 및 천식 등에서 보일 수 있는 폐기능 저하의 위험이 높다는 보고도 있으며 관련성을 완전히 배제하기는 어렵다. - 유해한 분진이 기도로 흡인되면 비정상적 염증반응에 의해 기관지염이나 폐기능 저하가 가능하며 이는 만성 폐쇄성 폐질환에서도 보일 수 있는 소견이다. (나) 자문의 소견 등 ○ 자문의 - 만성 폐쇄성 폐질환의 주요 원인은 흡연, 유해가스 흡입, 대기오염 등이며, 원고의 경우 비구골절, 골반골 골절 등으로 최초 요양 승인된 자로, 만성 폐쇄성 폐질환이 기승인상병의 합병증 또는 악화로 생긴 질환이 아니므로 추가상병으로 인정하기 어렵다. - 원고의 업무는 전기기술자로 건설 현장의 전기배선 등의 업무이다. 만성 폐쇄성 폐질환은 흡연과 관련성이 높으며 업무상 원인은 호흡기 자극을 줄 수 있는 자극성 물질에 만성적으로 노출되는 경우 발생할 수 있다. 원고의 경우 건설현장에서 근무하면서 호흡기 유해물질에 노출되었을 가능성이 낮고, 과거 발생한 사고에 의해서 발생했을 가능성도 낮다. 업무관련성이 낮다. ○ 본부 자문의 소견 - 청구인이 제출한 관련 자료를 검토한 결과, 이 사건 추가상병은 재해 및 기승인 상병과 관련이 없다 판단되어 추가신청 상병을 불인정함이 타당하다. (다) 진료기록 감정의 ○ 만성 폐쇄성 폐질환이란 유해한 입자나 가스의 흡입에 의해 폐에 비정상적인 염증 반응이 일어나면서 이로 인해 점차 기류 제한이 진행되어 폐 기능이 저하되고 호흡 곤란을 유발하게 되는 호흡기 질환이다. 폐기종, 만성 기관지염 등이 이에 속한다. ○ 만성 폐쇄성 폐질환의 주된 원인은 흡연이다. 최근에는 흡연 이외에도 여러 숙주 요인들과 환경 요인들의 복잡한 상호작용이 만성 폐쇄성 폐질환을 발생시킨다고 추정 하고 있다. 숙주 요인으로는 유전자, 기도 과민반응 등이 관련되며 환경 요인으로는 흡연 외에도 직업성 분진, 화학 물질, 실내의 대기오염 등이 관련 있는 것으로 알려져 있다. ○ 원고가 사고 전후 흙더미에 매몰되어 사투를 벌이며 흙이 입 또는 코를 통하여 폐로 들어갔다면 폐에서 염증을 일으켜 만성폐쇄성 폐질환의 악화에 기여하였다고 볼 수 있다. ○ 2002. 2. 25. ○○○대학교 ○○병원, 폐기능 검사 FEVI 2.07L 56% 2009. 2. 27. ○○○병원, 폐기능 검사 FEVI 2.16L 58% 2009. 4. 17. ○○○병원, 폐기능 검사 FEVI 2.31L 65% 폐기능 검사만으로 판단할 때 이 사건 사고 후에도 환자 폐기능은 유지되고 있다고 판단된다. 환자가 2007. 11.경부터 기구를 사용한 기관지확장제를 사용하지 않다가 2008. 10.부터 사용하고 있다고 한다면 기관지확장제 치료 효과일수도 있다. ○ 사고 전에 시행한 폐기능 검사 결과와 환자의 흡연력에 대한 자료가 제시되지 않았기 때문에 원고의 이 사건 추가상병과 사고와의 관련성을 의무기록과 영상만으로 평가하기에 제한이 있다. [인정근거] 을 제5 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○○병원장에 대 한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 (1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로, 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 업무와 재해발생 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. (2) 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 원고는 이 사건 추락 사고로 인하여 흉복부장기의 기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한되었다는 사유로 장해등급을 받았고, 장해등급을 받을 당시의 FEVI이 56% 또는 53%로서 중증도의 환기장애가 있었던 점, 원고는 이 사건 처분 당시의 폐기능 검사상 FEVI 2.16L 58%(2009. 2. 27.자), FEVI 2.31L 65%(2009. 4. 17.자)로서 이 사건 추락사고로 인한 장해급여를 받을 당시보다 호흡 기능이 오히려 좋아진 점, 진료기록 감정의는 위 폐기 능 검사결과가 기관제확장제의 사용에 따른 치료 효과일수도 있다는 소견을 제시하나 원고가 2009년의 각 폐기능 검사 당시 기관제확장제를 투여하고 있었음을 인정할 아무런 자료가 없는 점, 진료기록 감정의는 20여분 동안 흙더미에 매몰되어 사투를 벌이며 흙이 입 또는 코를 통하여 폐로 들어갔다면 외상력이 있을 것으로 판단된다는 의학 적 소견을 제시하고 있으나 일반적인 의학적 가능성을 제시한 것에 불과한 것으로 보이는 점, 이 사건 추가상병의 주된 원인은 흡연인데, 원고는 흡연력(10Pack Year)을 가지고 있고, 또한 결핵으로 치료받은 전력이 있는 점 등을 종합하면, 갑 제2호증의 2 등 원고 주치의의 일부 의학적 소견만으로 업무상 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발 병하였다거나 자연경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단할 수 없고, 원고가 제출 한 모든 증거에 의하더라도 이를 인정하기에 부족하며 달리 이를 인정할 증거가 없으 므로, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 한다. 판사 판사1