요양비 일부부지급및요양비부지급처분취소

서울고등법원,2012누2582,2심

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2010. 6. 11. 원고에 대하여 한 요양비청구서 처리결과처분(일부 지급) 및 2010. 6. 10. 원고에 대하여 한 요양비청구서 처리결과 부지급 결정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○공업사에서 근무하던 중 1990. 12. 17. 작업장 내에서 인쇄기 롤러를 들다가 허리부위를 다치는 사고를 당한 후 '요부염좌, 제5요추 척추전방전위증'에 대하여 최초요양승인을 받았고, 그 후 '제4-5 요추간 추간판탈출증, 위염(중등도), 불안 정성 방광, 위장에, 기관지염, 슬내장증(우 슬관절 내측 연골판 파열)'에 대하여 피고로부터 추가상병승인을 받아 요양하다가 2006. 4. 30. 치료를 종결하였으며, 피고는 원고의 척추장해, 다리의 장해, 신경인성 방광으로 인한 흉복부장해를 인정하여 장해등급 5급으로 결정하였다. 나. 원고는 2006. 10. 30. 피고에게 우측 슬관절 통증이 지속되어 수술적 치료(관절 내시경술) 요하고, 배뇨증상 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 이유로 재요양을 신청하였고, 피고는 2006. 11. 22. 재요양을 승인하였다. 다. 원고는 2008. 12. 16. 피고로부터 '우측 슬관절 후외상성관절염'에 대하여 추가상병승인을 받아 요양하다가 2010. 3. 31. 치료를 종결하였다. 라. 원고는 2010. 5. 3. 수동휠체어를 53이000원에, 같은 달 6. 등·허리·엉치뼈 재킷(TLSO식 Jacket)을 400,000원에 각 구입하였다는 이유로 2010. 5.경 피고에게 보조 기대의 지급을 청구하였는데, 피고는 2010. 6. 10. 원고의 하지 근력이 보행가능한 정도이고, 척추의 불안정 상태 또는 척추체를 고정해야 할 상태가 아니라는 이유로, 보조 기대를 지급하지 않기로 결정하는 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 2007. 4. 26.부터 2010. 3. 30.까지의 기간 중 110일 동안 통원치료를 받았고, 통원치료를 위하여 택시비(1일 편도당 43,300원) 및 중식대(5,000원)를 지출하였다는 이유로 2010. 4.경 피고에게 이송비의 지급을 청구하였는데, 피고는 이에 대하여 2010. 6. 11. 원고의 상병상태가 대중교통 이용이 불가능하지 않아 교통비는 대중교통비 한도(550,000원)에서 지급하고, 식대는 숙식이 필요한 경우에 해당하지 않는다는 이유로 지급하지 않기로 결정하는 처분(이하 ,이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법여부 가. 원고의 주장 (1) 요양비 처리기간이 법적으로 7일인데 피고는 이 사건 제1, 2처분 당시 처리기간을 넘겨 처분을 하였으므로 위 각 처분은 위법하다. (2) 원고는 보조기 없이는 자가운전 및 단거리 보행도 할 수 없어 보조기를 구입한 것이므로 그와 달리 보고 한 이 사건 제1처분은 위법하다. (3) 원고가 이송료를 청구할 때 2007. 4. 1.부터 2010. 3. 31.까지 기간 동안 이송료를 청구할 수 있는데, 2007. 4. 26.부터 2010. 3. 30.까지 기간 동안 이송료를 청구한 것은 잘못된 것으로, 피고가 이를 수정하든지 아니면 원고에게 추가서류를 요청하여 지급하였어야 하는데 피고가 이를 하지 않았으므로, 이 사건 제2처분은 위법하다. (4) 원고는 종전에 중식비를 부지급한 피고의 행정처분에 대하여 그 취소를 구하는 행정소송을 제기하여 승소한 바 있으므로, 그 판결과 달리 중식비를 부지급하기로 한 이 사건 제2처분은 위법하다. (5) 원고는 급박뇨 빈뇨와 우측 슬관절 통증으로 인한 보행장애로 대중교통의 이용이 불가능하므로, 그와 달리 보고 한 이 사건 제2처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 원고의 치료경위 (가) 원고는 2007. 4.경부터 2010. 3.경까지의 기간 동안 ○○○○의료원에서 보존적 치료를 주로 받았고, 그 외에도 2008. 12. 11.부터 같은 달 19.까지 좌측 연골판 절 제술을 시행받았으며, 2009. 12. 18. 부터 같은 달 22.까지 만성 폐색성 폐질환과 천식 으로 내과에서 입원치료를 받았다. (나) 원고의 집인 파주시 교하읍 이하생략에서 서울 중구 을지로 이하생략 소재 ○○○○의료원까지는 대중교통을 이용할 경우 2시간 미만이 소요되고, 원고는 2007. 4.경부터 2010. 3.경까지의 기간 중 1회만 택시를 이용하고, 나머지는 자가용을 이용하여 통원치료를 받았다. (2) 의학적 소견 (가) 이 사건 제1처분에 대하여 1) 원고 주치의(○○○○의료원) - 우측 무릎 내측 반월판 연골 손상으로 2006. 12. 본원에서 관절경하 반월판 연골 절제술, 좌측 무릎 반월판 연골 손상으로 2008년 12월 관절경하 반월판 연골 절제술 시행한 분으로 지속적인 무릎 통증으로 정상보행 불가능함. 요추 4-5번 추간판탈출증 및 척추전방전위증(요추 5번)으로 1991. 9. 30. 본원에서 수술받은 환자로 지속적인 요통 있어 보장구 사용 필요합니다(각 2010. 5. 3.자 재활보조기구 처방전 및 검수확인서). - TLSO, 즉 흉요천추 보조기는 흉추부, 흉요추부 또는 요추부의 골절이 발생된 경우에 골절부위의 안정을 위하여 착용하는 플라스틱 재질의 보조기이다. 다른 경우로 척추유합술을 시행받은 경우에 유합부위의 움직임을 제한하기 위하여 착용한다. 휠체어는 다양한 이유에서 독립보행을 하지 못하는 경우에 사용하는 보조기이다. 전신 무기력 등으로 인하여 목발, 지팡이를 사용할 수 없는 경우에 사용한다. 현재 상황과 수술일자 등을 고려할 때 휠체어 및 TLSO가 불필요한 상태라는 피고 자문의의 의학적 의견에 대체로 동의한다(이 법원의 사실조회회신). 2) 피고 자문의들 - 요양기간 중 이미 목발보행하던 상태의 환자로 새로이 휠체어 사용이나 TLSO 착용이 요하는 상태로의 인정은 안됨. - 현재 하지 근력이 보행가능한 정도이고, 척추의 불안정이나 척추체를 고정해야 할 상태가 아니므로, 휠체어 및 TLSO가 불필요한 상태로 보조기 지급을 불승인함이 타당함. (나) 이 사건 제2처분에 대하여 1) 원고 주치의(○○○○의료원) - '달리 분류되지 않은 비억제성 신경인성 방광' 진단하에 외래에서 약물 투여 중인 분으로 과거 검사와 2009년 12월 요역동학 검사 결과에 따라 급박뇨, 빈뇨에 따른 대중교통 이용의 어려움이 있을 것으로 사료됨(비뇨기과 전문의 2010. 4. 19.자 진단서). - 현재 우측 슬관절 통증 지속되는 상태로 수술적 치료 시행함. 현재 지속되는 극심한 통증으로 인해 보존적 치료 중인 상태로 보행장애로 인한 대중교통의 이용에 있어 어려움이 따르는 상태임(정형외과 전문의 2010. 4. 19.자 진단서). - 피고 자문의가 추정한 2006, 2008, 2009년의 방광용적 추정은 본원에서 시행했던 요속검사에서 배뇨량과 잔뇨량을 합한 것으로 추정한 것이다. 기능적 방광용적량은 3일간의 배뇨일지를 작성하여 일지에서 3일 동안 가장 많은 소변량의 평균치를 근거로 산출하는 것이지, 단순 요속검사 결과 수치를 사용하는 무리가 있다 판단된다. 또한 수분섭취량 및 수분배설 정도, 약물복용 여부에 따라 배뇨간격이 사람마다 다를 수 있으므로, 위 사항을 근거로 대중교통이용성 여부를 타진하는 것은 무리가 있다. 원고는 4번의 압력-요류검사에서 배뇨근 과활동성을 보이는 과민성 방광의 소견이 확인되었고, 신경학적 질환이 동반되어 있으므로 신경인성 방광진단이 합당하며 치료를 유지해야 할 것이다. 계속되는 요속검사의 결과는 자연배뇨의 상태에서는 최소 1시간 이상의 배뇨간격을 보일 수 있을 것으로 판단되어진다(이 법원의 사실조회회신). 2) 피고 자문의들 - 요실금 증상을 호소하고 있기는 하나, 방광용적이 250ml 이상 되고 있고, 잔뇨량도 50ml 이하로 나타나고 있어서 항무스카린제 약물치료와 수분섭취 제한 등의 보존 요법으로도 1-2시간 정도의 차량 이용은 가능하리라 사료되고, 빈뇨와 요실금 대비한 주의만 있다면 대중교통 이용이 가능하며, 경우에 따라 일시적 pad 착용이나 기스모 착용 등도 고려할 수 있음. - 절박요실금이 있다고 하나 2006. 10. 30. 검사한 요속검사에서 방광의 용적이 279m1, 2008. 7. 2. 검사한 요속검사에서 방광의 용적이 280m1, 2009. 9. 29. 검사한 요속검사에서 방광의 용적이 348m1로 보존적 요법(음료섭취 제한)과 항무스카린제 치료로 충분히 배뇨간격이 최소한 2시간 이상일 수 있는 방광의 용적을 가지고 있다고 사료됨. - 보행가능한 상태로 꼭 대중교통을 이용 못할 상태로 인정하기는 어려움. - 정형외과적 측면에서는 대중교통을 이용하지 못할 상태가 인정되지 않으나, 비뇨기과적 문제에 대한 검토가 요망됨. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 원고의 주장 순서대로 항을 나누어 판단한다. (1) 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 7. 12. 고용노동부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제21조 제1항에 의하면, 피고가 요양급여의 신청을 받으면 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인에게 알려야 하나, 한편으로 같은 조 제2항에 처리기간 7일에는 업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간을 산입하지 않는다고 규정하고 있는바, 피고가 이 사건 각 처분을 함에 있어 7일의 처리기간을 넘긴 것은 자문의들의 의학적 소견을 제출받는 등의 조사를 하였기 때문인 것으로 보이고, 조사에 걸리는 기간을 제외하고도 처리기간을 넘겼다고 볼 증거가 없으므로, 이 부분 주장은 이유 없다. (2) 원고에게 보조기가 반드시 필요하다는 점에 부합하는 증거로는 갑 제3, 16, 17호증의 각 기재가 있으나, 앞서 본 바와 같이 피고 자문의들이 원고의 하지 근력이 보행가능한 정도이고, 척추가 불안정하여 척추체를 고정해야 할 상태가 아니라는 의학적 소견을 제시하였고, ○○○○의료원의 사실조회회신에서도 피고 자문의들의 의학적 소견이 타당하다고 한 점에 비추어 보면, 위 각 증거들만으로는 원고의 척추체가 불안정 하여 등 허리 엉치뼈 재킷이 필요하다거나, 목발 지팡이를 사용하더라도 보행할 수 없어 수동 휠체어가 필요하다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 부분 주장 역시 이유 없다. (3) 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제2항에 의하면 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 하므로, 피고로서는 원고가 청구한 요양비가 적정한지 검토하여 그에 대한 지급 또는 부지급의 처분을 하면 되는 것이고, 원고가 청구할 수 있는데도 청구하지 않은 요양비가 있는지 여부까지 심사해서 직권으로 이를 수정하거나, 원고에게 수정을 요구해야 한다고 볼 수는 없으므로, 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다. (4) 종전에 피고의 중식비 부지급처분이 위법하다고 하여 취소한 판결이 있었다 하더라도, 이 사건 제2처분과 이전에 판결에 의하여 취소된 처분은 그 전제가 되는 병원 까지의 통원시간, 원고가 받은 치료내용 등이 모두 상이하므로, 그와 같은 사유만으로 이 사건 제2처분이 위법하다고 볼 수는 없다. 원고가 2007. 소경부터 2010. 3.경까지 ○○○○의료원에서 통원치료를 받으면서 통원치료 도중에 식사를 해야 할 필요가 있었다고 볼 만한 증거가 전혀 없고, 오히려 앞서 인정한 바와 같이 원고는 통원치료를 받으면서 택시를 1회 이용하고, 나머지는 자가용을 이용하였으므로 통원시간이 얼마 걸리지 않았을 것으로 보이는 점, 원고가 위 기간 동안 받은 치료 중 좌측 연골판 절제술 및 만성 폐색성 폐질환과 천식에 대한 입원치료는 원고가 당시 재요양 및 추가상병 승인을 받아 요양 중이던 상병과 무관한 것이고, 그 이외에는 모두 보존적 치료에 불과하므로 치료에 오랜 시간이 걸린다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 원고는 식사 사이의 시간을 이용해서도 충분히 치료를 받을 수 있었다 판단되므로, 원고의 위 주장도 이유 없다. (5) 원고의 통원치료 당시 대중교통의 이용이 불가능하였다는 점에 대한 증거로는 갑 제2, 13, 14호증의 각 기재가 있으나, 앞서 본 바와 같이 피고 자문의들 4명이 모두 원고의 대중교통 이용이 가능하다는 의학적 견해를 제시하였고, ○○○○의료원의 사실조회회신에서도 대중교통 이용의 가능 여부에 대하여는 명시적으로 판단하지 않은 채 자연배뇨의 상태에서는 최소 1시간 이상의 배뇨간격을 보일 수 있을 것으로 판단된다고만 한 점, 피고 자문의들이 지적한 바와 같이 수분섭취 제한, 약물 복용, 패드나 기스모 착용 등에 의해 신경인성 방광으로 인한 문제는 어느 정도 해결가능한 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 위 각 증거들만으로는 원고의 신경인성 방광과 보행장애로 인하여 통원치료 당시 대중교통의 이용이 불가능하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. (6) 따라서, 이 사건 제1, 2처분은 모두 적법하고, 원고의 주장들은 모두 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 이 사건 제1, 2처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1