요양.보험급여일부부지급처분및휴업급여부지급처분취소

서울고등법원,2011누29177,2심

1. 피고가 원고에 대하여 한 2009. 11. 6.자 요양 보험급여 일부 부지급 처분 및 2009. 12. 1.자 휴업급여 부지급 처분 중 2007. 10. 1.부터 2009. 3. 31.까지의 기간 부분을 각 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 주문과 같다. 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 2003. 9. 6. 중량물 운반을 하다가 계단에서 넘어지는 사고로 '좌제5중족골기저부분쇄골절, 좌족관절 거골 박리성 골연골염'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 부상을 입고 피고로부터 요양승인을 받았다. 나. 원고는 이 사건 최초상병으로 요양 중이던 2007. 8. 30. 피고에게 '동통성신경이영양증(복합부위통증증후군1형)'(이하, '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였음을

로 기간을 2007. 8. 1.부터 같은 해 11. 31.까지로 정한 요양연기 신청 및 추가상병승인 신청을 하였으나, 피고는 이 사건 추가상병은 불승인하고, 2007. 9. 13. 요양기간을 2007. 9. 30.까지로 한정하여 요양연기를 일부 승인하고 나머지 기간에 대하여는 요양연기를 불승인하는 처분을 하였다. 다. 그 후 원고는 2007. 10. 30. 피고에게 이 사건 추가상병을 이유로 재요양 및 추가상병 승인신청(원고는 이 사건 추가상병에 대한 재요양도 승인을 신청하였으나 이전에 이 사건 추가상병에 대한 요양승인을 받은 적은 없다)을 하였으나, 피고는 2007. 11. 13. 원고의 위 신청을 불승인하였다. 라. 이에 원고는 2008. 6. 19. 피고를 상대로 서울행정법원 2008구단9273 재요양및 추가상병불승인처분취소 사건으로 위 불승인 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였고, 이후 위 법원으로부터 조정권고를 받아 2009. 9. 1. 피고로부터 이 사건 추가상병에 대한 요양승인을 받았다. 마. 그 후 원고는 2009. 10.경 피고에게 2007. 9. 12.부터 2008. 9. 11.까지 발생한 ○○대학교 통원 치료비 합계 582,425원{2007. 9. 12., 같은 달 14. 치료비의 본인 부담금 합계 115,870원, 2007. 9. 30. 이후의 치료비의 비급여 355,000원(DITI, Current Perception Threshold), 선택진료비 111,555원}에 대한 요양 보험급여 지급 신청을 하 였으나, 피고는 2009. 11. 6. 그 중 이 사건 최초상병에 대한 치료종결일인 2007. 9. 30.까지의 치료비의 본인 부담금 합계 115,870원만을 지급하고, 나머지 치료비는 지급 하지 않는 요양 보험급여 일부 부지급 처분(이하 '이 사건 요양 보험급여 일부 부지 급 처분이라 한다)을 하였다. 바. 그 후 원고는 2009. 11. 10. 피고에게 2007. 9. 12.부터 2009. 4. 13.까지의 기간 에 대하여 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 2009. 12. 1. 원고에게 위 행정소송의 조정권고안에 따라 이 사건 추가상병에 대한 요양은 사후 승인되었으나 재요양은 불승인 되었고, 불승인되어 요양으로 승인받지 않은 기간에 대한 휴업급여 청구라는 이유로 위 기간에 대한 휴업급여를 지급하지 아니하기로 결정하는 처분(이하, 위 처분 중 원고가 피고에게 그 취소를 구하는 2007. 10. 1.부터 2009. 3. 31.까지의 휴업급여 청구기간에 대한 부지급 결정 처분을 '이 사건 휴업급여 부지급 처분이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 갑 제9 내지 16, 18호증, 을 제1, 2, 3, 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 요양 보험급여 일부 부지급 처분 및 휴업급여 부지급 처분의 적법 여부 가. 당사자들의 주장 (1) 원고의 주장 원고는 이 사건 최초상병으로 요양 중에 이 사건 추가상병을 진단 받고 행정소송을 거쳐 이 사건 추가상병에 대한 요양승인을 받았고, 실제 현재까지 위 추가상병으로 요양을 하면서 취업하지 못하고 있으므로, 최초상병에 대한 재요양이 불승인되었다거 나 혹은 요양연기가 일부 불승인되어 피고가 2007. 9. 30. 최초상병에 대한 치료를 종결하였다 하더라도, 위 추가상병으로 실제 요양한 기간 중에 발생한 치료비 및 휴업급여는 전액 지급되어야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 요양 보험 급여 일부 부지급 처분 및 휴업급여 부지급 처분은 모두 위법하다. 나. 피고의 주장 원고가 2008. 6. 19. 피고를 상대로 제소한 서울행정법원 2008구단9273 재요양및 추가상병불승인처분취소 사건에서 재요양불승인 처분은 적법한 것으로 확정되었고, 따라서 원고가 이 사건 추가상병으로 재요양신청을 하거나 재요양 승인을 받은 바 없으므로 이 사건 요양 보험급여 일부 부지급 처분 및 휴업급여 부지급 처분은 모두 적법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 (1) 이 사건 요양 보험급여 일부 부지급 처분의 적법 여부 산업재해보상보험법 제40조 제1내지 5항에 의하면, 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우로서 3일 이상의 요양으로 치료될 수 있 는 경우에 지급되고, 그 요양급여의 범위에는 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 처치 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 이외에 그 밖에 노동부령이 정하는 사항이 포함된다고 규정하고 있다. 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 최초상병으로 요양 중에 이 사건 추가상병을 진단 받고 행정소송을 거쳐 2009. 9. 1. 이 사건 추가상병에 대한 요양승인을 받았고, 원고는 이 사건 추가상병으로 2007. 9. 12.부터 2008. 9. 11.까지 ○○대학교병원에 통원 치료를 받으면서 합계 582,425원{2007. 9. 12” 같은 달 14. 치료비의 본인 부담금 합계 115,870원, 2007. 9. 30. 이후의 치료비의 비급여 355,000원(DⅠTⅠ, Current Perception Threshold), 선택진료비 111,555원}의 치료비를 지출하였으므로, 원고는 산업재해보상보험법 제40조 제1 내지 제5항에 의하여 피고로부터 위와 같이 지출한 합계 58기425원의 통원치료 비용을 지급받을 수 있다 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 요양 보험급여 일부 부지급 처분은 위법하다. (2) 이 사건 휴업급여 부지급 처분의 적법 여부 (가) 업무상 부상으로 요양 중인 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위하여 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 하루 분의 휴업급여로 지급할 것을 규정한 산업재해보상보험법 제52조 소정의 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간이라 함은, 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로, 근로자가 의료기관에 서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다고 할 것이나(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 등 참조), 한편 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 아니하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다고 할 것이다(대법원 2001. 5. 8. 선고 2000두10601 판결 참조). (나) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 각 증거, 갑 제7, 8, 17, 19호증의 각 기 재, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과를 종합하면, 원고는 2003. 9. 6. 중량물 운반을 하다 가 계단에서 넘어지는 사고를 당하여 이 사건 최초상병으로 요양을 하던 중 2007. 9. 12. 좌측 발목 및 족부의 심한 통증 등으로 ○○대학교병원 신경통증클리닉으로 내원한 사실, 위 내원 후 원고는 문진 및 이학적 검사를 거쳐 자발통과 함께 좌측 족부의 이질통, 통각과민, 피부 색깔 변화, 피부 온도 차이 등의 소견을 보이고, 골밀도검사에서 좌측 족부의 골밀도 감소 소견이 나타나며, 적외선 체열 검사에서 좌측 족부의 온도가 우측보다 상대적으로 높게 나왔다는 이유 등으로 2007. 10. 5. 이 사건 추가상병을 진단 받은 사실, 이에 따라 원고는 위 휴업급여 청구기간인 2007. 9. 12.부터 2009. 4. 13.까지 기간 중에 ○○대학교병원에서 주기적으로 지속적인 통원치료를 받으면서 취업을 하지 못한 사실, 이 사건 추가상병과 관련하여 주치의였던 ○○대학교병원 의사 소외1은, 2007. 10. 5. 이 사건 추가상병을 진단하면서 이로 인해 원고가 입원치료를 받아야 할 정도라는 의학적 소견을 제시하였고, 같은 병원 의사 소외2은 2008. 2. 12. '원고는 4년 전 작업 중 수상 후 발생한 좌측 하지 복합부위통증증후군으로 본원에서 치료 중인 환자로서 현재 통증이 극심한 상태로 증상의 확산 가능성이 높아서 적극적인 신경치료가 꼭 필요하고 향후 6개월간의 적극적인 신경치료에도 증상의 호전이 없을 경우 척수신경자극기 삽입술이 꼭 필요하다'는 의학적 소견을 제시한 사실, 원고는 휴업급여 청구기간 이후로도 2010. 4. 28.까지 ○○대학교병원에서 좌측 하지 복합부위 통증증후군으로 치료를 받아 온 사실, 진료기록 감정의(○○대학교○○병원)도 원고가 2007. 9. 12.부터 현재까지 육체적인 노동은 불가능하다고 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 사실, 원고는 2009. 4. 1. ○○○○이라는 상호로 사업자등록을 하고 배관, 난방공사 등의 설비업무를 시작하였다가 2010. 3. 31. 폐업한 사실을 인정할 수 있 다. 위 인정사실에 의하면, 원고는 위 2007. 10. 1.부터 2009. 3. 31.까지의 휴업급여 청구기간에는 이 사건 추가상병에 대한 통원치료에도 불구하고 심한 통증이 지속됨에 따라 자가 요양 등을 하느라 정상적인 취업이 불가능하였다고 봄이 상당하고, 따라서 피고는 원고에게 위 기간에 대하여 휴업급여를 지급하여야 함에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 휴업급여 부지급 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1