진료제한처분취소 등

대전고등법원,2010누489,2심-대법원,2010두20454,3심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2009. 6. 1. 원고에 대하여 한 부당청구액 9,184,510원 납부고지 처분 및 피고가 2009. 6. 2. 원고에 대하여 한 산재보험 의료기관 진료제한처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고 법인은 대전 대덕구 이하생략에서 산업재해보상보험법 제43조 제1항에서 정한 산재보험 의료기관인 의료법인 ○○병원(이하, '○○병원'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고는 2009. 4. 20.부터 같은 달 23.까지 ○○병원에 대한 2007. 8.부터 2009. 2.까지의 진료비에 대하여 현지조사를 실시한 결과, ○○병원이 영양사 2명 이상이 상근하지 않았음에도 영양사가산금 3,479,300원을 지급받고, 영양사 1명 이상이 상근하지 않았음에도 직영가산금 3,922,120원을 지급받았으며, 약사가 아닌 간호사가 약을 조제, 투약하였음에도 입원환자 복약지도료 1,494,990원을 지급받고, 방사선촬영 판독소견을 작성하지 않고 방사선 판독료 288,100원을 지급받아, 요양급여 산정기준을 위반하여 합계 9,184,510원의 진료비를 부당하게 지급받았다고 판단하고, 원고에게 2009. 6. 1. 위 부당지급액 9,184,510원의 납부고지처분을 하고, 2009. 6. 2. 산재보험 의료기관 진료제한 6개월의 처분을 하였다(이하, "이 사건 각 처분"이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1 내지 4, 제2 내지 4 호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) ○○병원의 영양사 2인이 ○○병원에 소속되어 매일 근무를 하면서 일정한 월급 을 받고 있으며 4대보험까지 가입되어 있었으므로, 이들이 비록 1일 8시간을 근무하지 않았다고 하더라도, 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수상의 '상근자인 영양사'에 해당한다고 보아야 한다. 따라서, '영양사가 2명 이상'인 경우에 해당하므로, 영양사 가산금 및 직영 가산금의 지급 요건을 충족한다. 2) 가사, ○○병원의 영양사들이 1일 8시간을 근무하지 아니하여 '영양사가 2명 이상'인 경우에 해당하지 않는다고 보더라도, 영양사 2명의 근무시간 등을 고려하여 볼 때 '영양사가 1명 이상'인 경우에는 해당하므로, 직영 가산금의 요건은 충족한다. 3) 피고의 주장에 따라 부당지급액을 9,184,510원이라 인정한다 하더라도 월평균 부당금액이 483,395원이므로, 진료제한 5개월 처분을 하여야 함에도 진료제한 6개월 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 다툼 없는 사실, 갑 제7호증, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 증인 소외2의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, ○○병원은 2007. 8.부터 2009. 2.까지 사이에 영양사 2명이 월요일부터 토요일까지 교대로 각 5시간 30분씩 근무한 사실이 인정된다(원고는 ○○병원의 영양사들이 1인은 월요일부터 금요일까지는 07:30부터 15:00까지, 토요일은 격주로 07:30부터 18:30까지 근무하였고, 다른 1인은 월요일부터 금요일까지는 12:00부터 19:30까지, 토요일은 격주로 07:30부터 18:30까지 근무하였다고 주장하나, 갑 제4호증의 1, 2의 각 기재, 증인 소외2의 증언만으로는 이를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다). 2) 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제39조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 같은 법 제42조 제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 “건강보험요양급여기준”이라 한다)에 따르도록 규정하고 있고, 국민건강보험법 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항, 제9조 제1항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-113호)에 의하면 영양사가산은 당해 산재보험 의료기관 소속 영양사가 2인 이상 상근하는 경우에, 직영가산은 당해 산재보험 의료기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정하고, 국민건강보험법 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 요양급여의 기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2006-38호) 중 입원환자 식대 세부산정기준 에 의하면, 영양사가산, 조리사가산, 선택식가산 및 직영가산에 필요한 인력산정기준은 ① 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력, ② 계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 1인으로 산정, ③ 시간제, 격일제 근무자 등의 경우는 제외한다고 규정되어 있다. 살피건대, ① 여기서 '상근자'라 함은 시간제, 격일제 근무자가 아니라 통상적인 근로시간, 즉 오전 9시부터 오후 6시까지 또는 이에 준하는 1일 8시간 정도를 근무하는 자를 의미하는 점, ② 위 고시에서 일정 인원 이상의 상근자인 영양사가 있는 경우, 영양사가산과 직영가산을 인정하는 취지는 당해 산재보험 의료기관의 입원환자 식사를 그 의료기관에 상근하는 영양사에게 관리하도록 하여 그 영양사가 상근자로서 책임지고 당해 산재보험 의료기관의 입원환자들에게 필요한 양질의 식사를 제공하도록 하기 위한 것인 점 등을 종합하여 보면, ○○병원의 영양사들과 같이 월요일부터 토요일까지 각각 5시간 30분씩 근무한 영양사는 시간제 영양사일 뿐 상근자인 영양사라고 할 수 없다. 영양사가산금 및 직영가산금은 상근 영양사가 있는 경우에 이를 전제로 하여 산정 월의 근로자별 근무일수 합계를 산정월의 식사제공 일수로 나누어 평균 인원수를 계산 하고(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침), 이에 따라 상근자의 수를 판단하는 것이므로, ○○병원의 영양사들이 상근자에 해당하지 아니하는 이상 영양사가산금과 직영가산금 부분에 대한 원고의 주장은 더 나아가 판단할 필요 없이 이유 없고, 위 각 가산금을 부당지급액으로 보아 부당이득금 납부고지처분을 한 것은 적법하다. 3) 또한, 2007. 8.부터 2009. 2.까지 요양급여를 부당하게 청구하여 지급받은 경우의 진료제한처분에 관하여 적용되는 규정에 변경이 있었는바, 피고가 이에 따라 그 기간 별로 그에 적용되는 규정에 따라 아래 표와 같이 부당지급액과 부당지급비율을 산출하고 2008. 2.부터 2008. 6.까지 부당청구한 진료비에 대하여 요양업무처리규정 제422호에 따라 원고에 대하여 진료제한 6개월의 처분을 한 것은 적법하다고 판단된다. 지급기간적용규정청구액지적금액월평균비율행정처분 2007. 8.~2008. 1. (6개월)요양업무처리규정 제291호40,673,3802,294,670382,4505.64경고 2008. 2.~2008. 6. (5개월)요양업무처리규정 제422호43,738,4102,760.000552,0006.31진료제한 6개월 2008. 7.~2009. 2. (8개월)산재보험법시행 규칙 제25조65,935,5804,129,840516,2306.26진료제한 4개월 150,347,3709,184,510 4) 따라서 이 사건 각 처분은 모두 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2