후유증상진료불승인결정취소

서울고등법원,2009누29716,2심-대법원,2010두13319,3심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2008, 1. 14. 원고에 대하여 한 후유증상(다낭신증, 만성신부전) 진료불승인결정을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 1996 12. 26. ○○○○ 주식회사 소속 형틀목공으로 건물신축공사장에서 작업을 하다가 추락하여(이하'이 사건 재해'라고 한다) '제5-6경추 탈구, 경척수 손상, 좌측 슬부 전후방 및 내측 십자인대 손상, 척골 골절 우측, 치아진탕 하악 좌 1~7, 좌1, 2, 제12흉추 및 제1요추 압박골절' 상병으로 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 하다가 1998. 4.경 치료를 종결하였고, 그 무렵 피고로부터 장해등급 6급으로 결정받아 그 장해급여를 지급받았다. 나. 원고는 2000. 11. 29. 피고로부터 '다낭신증, 만성신부전'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병승인을 받아 2001. 1. 3.경까지 요양을 하였고, 그 후 다낭신증으로 인한 만성신부전 악화로 인한 혈액투석을 위해 피고로부터 재요양승인을 받아 2004. 5. 13.부터 2007. 3. 31.까지 재요양을 하였다. 다. 원고는 2007. 4. 13. 피고에게 요양연기신청(요양연기기간 2007. 4. 1.부터 2007. 6. 30.까지)을 하였다가 2007. 5. 2. 피고로부터 요양연기불승인처분을 받았고, 이에 불복하여 피고를 상대로 하여 서울행정법원 2007구단8303 요양연기불승인처분취소의 소를 제기하였다가 2008. 4. 7. 위 소를 취하하였다. 라. (1) 원고는 피고로부터 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 받았을 뿐만 아니라 이 사건 상병을 진료대상으로 하여 후유증상 서비스카드를 발급받아 수년간 만성신부전에 대한 혈액투석 등을 받아 왔는데도, 피고가 2007. 4. 1.부터 이 사건 상병에 대하여 후유증상진료를 허용하지 않는 것은 부당하다는 취지로 주장하며, 2008. 1. 3.경 피고에게 이 사건 상병에 대한 후유증상진료승인신청을 하였다. (2) 이에 대하여 피고는 2008. 1. 4. 원고에게, 피고가 2001. 1.경 원고에게 발급한 후유증상 서비스카드는 '척수손상에 따른 후유증상'을 그 진료대상으로 하여 발급된 것이고, 이 사건 상병은 그 진료대상이 아니라는 이유로 위 후유증상 진료승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 갑 제2 내지 5호증, 갑 제8호증의 1, 2, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법여부 가. 원고의 주장 (1) 원고는 피고의 요양승인 내지 재요양승인하에 이 사건 상병에 대하여 혈액투석 등 치료를 오랫동안 받아왔는데도, 피고가 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 이유로 재요양을 종결하고, 원고는 여전히 혈액투석을 받지 못하면 이 사건 상병으로 증상이 악화되어 생존할 수 없으므로 이 사건 상병의 증상이 악화되는 것을 방지하기 위하여 후유증상진료가 반드시 필요함에도, 피고가 위 후유증상진료승인신청을 불승인 한 이 사건 처분은 위법하다. (2) 피고는 위 요양연기불승인처분취소 소송 중에 이 사건 상병에 대하여는 치료를 종결하고 후유증상진료제도를 이용하여 치료를 받아야 한다고 주장하였으므로, 피고가 위 후유증상진료승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 금반언 원칙에 반한다. 나. 관계규정 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 원고의 치료 등 (가) 원고는 피고의 위와 같은 요양승인 및 추가상병승인, 재요양승인하에 1997. 7. 25.부터 1998. 4. 20.까지는 ○○○○병원에서, 1998. 9. 29.부터 2001. 1. 3.까지는 ○○병원에서, 2004. 5. 13.부터 2007, 3. 31.까지는 ○○○○병원에서 각 치료를 받았다. (나) 피고는 원고에게 후유증상 진료대상을 '척수손상에 따른 후유증'으로 하여, ① 2001. 5.경 유효기간을 2001. 1. 3.부터 2004. 1. 2.까지로 한 후유증상 서비스 카드를 발급하였고, 그 후 ② 2003. 7. 경 유효기간을 2003. 7. 9.부터 2004. 1. 2.까지로 한 후유증상 서비스카드를, ③ 2004. 3.경 유효기간을 2004. 1. 3.부터 2007. 1. 2.까지로 한 후유증상 서비스카드를 각 재발급 하였다. (다) 원고는 2007. 3. 31. 재요양이 종결되자, 2007. 10. 9. 피고에게 '만성신부전'에 의한 흉복부장기의 장해를 이유로 장해보상청구를 하였다가 2007. 11. 12. 피고 '만성신부전'에 의한 흉복부장기의 장해는 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것) 제31조 관련 [별표 2] 신체장해등급표상 9급으로 기존 장해등급 6급의 상향에 영향을 미치지 않는다는 이유로 장해보상 부지급처분을 받았다. (라) 이에 불복하여 원고는 피고를 상대로 하여 위 장해보상 부지급처분의 취소를 구하는 서울행정법원 2007구단16854 장해보상부지급결정 취소의 소를 제기하였는데, 이 법원은 2009. 1. 14. '만성신부전'에 의한 흉복부장기의 장해가 위 신체장해등급상 5급 7호에 해당함을 전제로 원고의 장해등급이 상향되어야 한다는 이유로 원고 승소판결을 선고하였고, 이 판결은 그 무렵 확정되었다. (마) 원고는 2007. 3. 31. 위 재요양이 종결된 이후에도 계속 만성신부전으로 향후 신장이식을 시행받지 않는 한 영구적으로 혈액투석요법(1주일에 3회)이 필요하고 혈액투석을 시행하지 않을 경우 빈혈, 고인산혈증, 대사성 산증 등의 합병증 및 요독증이 악화되어 생명유지가 힘들 수 있으며, 혈액투석요법은 원고의 신장기능을 회복시키기 위한 치료가 아닌 손상된 신장이 수행할 수 없는 생리적 기능을 대신하여 주는 신대체 요법의 일종이다. (바) 다낭신증은 유전자의 이상과 관련하여 선천적으로 발생하는 질환으로 그 자연경과상 지속적인 악화로 결국 만성신부전을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다. (2) 의학적 소견 (가) ○○병원의 2000. 11. 1. 자 소견서 원고는 내원 당시(1998. 10. 22.) 크레아틴(Creatine) 수치가 1.8로 성인성 다낭신종과 초기 만성신부전이 있었던 상태로 다발성 손상으로 인하여 여러 차례 수술 (슬관절, 경추부)을 한 후 크레아틴 수치가 2.5(2000년)로 상승되었으며 만성신부전이 경하게 진행된 상태이다. 이는 주로 성인형 다낭신증으로 여러 차례 수술로 인하여 만성신부전으로 악화되었을 가능성이 있다. 그 외에는 성인형 다낭신증 자체가 말기 신부전으로 이르는 자연경과일 가능성도 배제할 수 없다. (나) ○○○○병원의 내과 전문의의 2007. 4. 5.자 소견 원고가 기존에 가지고 있던 질환인 다낭신증이 악화된 것은 재해와 연관되었을 가능성이 높고 이에 의해 빠르게 신장투석을 받게 된 것으로 보인다. 그러나 추후 경과는 재해와 직접적인 관련을 짓기 어렵다고 사료된다. (다) ○○○○원의 내과 전문의의 2007. 4. 11.자 소견 원고의 다낭신증 자체는 선천적인 질환으로 사료되나 경과상 반복된 수술 및 관련하여 일부 자연적 이상 경과로 일시적인 악화 소견이 있었을 개연성이 있다고 볼 수도 있으나 결국 전체적인 검사 소견의 진행 등 상황은 일반적인 다낭신증의 자연경과로 인한 악화와 큰 차이가 없으므로 근본적으로는 업무상 재해로 인한 것이라고 볼 수 없다고 사료된다. (라) ○○○○병원 신장내과 전문의(소외1)의 2007. 4. 19.자 소견 ·현재로서는 원고에게 투여된 약물의 종류나 기간 등을 알 수 없으므로 재해로 인한 약물 투여 등이 원고의 만성신부전 상태의 악화로 인한 혈액 투석에 영향을 미쳤는지 단정적으로 말하기 곤란하다. 1997년부터 크레아틴 수치변화로 보아 질환의 자연경과에서 벗어난다고 보이지 않는다. ·약물에 의해 신장기능이 악화된 경우, 약물투여를 중지하고 나서 특별한 일이 없으면 회복될 수 있으나 약물의 종류에 따라 완전 회복되지 않고 어느 정도의 신기능 저하가 지속될 수 있다. ·원고는 2003. 9.부터 본원에서 치료중이고, 이 당시부터는 약물에 의한 신장기능의 악화는 없는 것으로 볼 수 있다. (마) ○○○○병원 신장내과 전문의(소외2)의 2007. 4. 24.자 소견 재해 당시 원고에게 사용한 약물이 신독성 약물이었고 투여가 장기적이었다면 다낭신증이 만성신부전으로 진행하는데 영향을 주었을 가능성이 있는 것으로 판단된다. 본원 초진 당시(2003. 9. 24.) 크레아틴이 5.6으로 이미 상당히 진행된 만성신부전 상태였고, 재해 당시와 그 후 7년여 간의 치료내용과 투약 내용을 모르는 상황에서 당시에도 감별이 안되는 내용을 현재 판단한다는 것은 무리가 있다고 사료된다. 수술, 약물치료로 악화된 부분의 치유 여부는 판단하기 어렵다. (바) 피고측 자문의들 ·자문의 1, 2 : 1997년부터 그 이후의 크레아틴 수치변화가 자연경과보다 더 악화된 것으로 볼 수 없으므로 증세고정으로 판단된다. ·자문의 3 : 3개 병원 내과의 소견을 검토한바 악화소견이 없다. ·자문의 4 : 1997년부터 신기능 검사결과 및 신장내과 전문의 소견을 검토한바 이는 재해와 무관한 질병으로 본다. (사) ○○○○○병원 신장내과 전문의의 사실초회 회신 내용 ·다낭신증으로 인한 만성신부전 환자에게 진통제, 항생제 등을 비롯한 여러 약물 투여가 기존의 신장질환을 악화시킬 가능성이 충분히 있다. 초기 신장질환보다 신장질환을 앓고 있는 환자에게 진통제, 항생제 등을 투여하였을 때 더 심각하게 나타난다고 볼 수 있다. ·소량의 약물을 짧은 기간(일반적으로 10일 이내)에 투여하는 경우에는 일시적인 신기능 악화 후에 신기능의 회복을 기대해 볼 수 있지만, 그 이상의 장기간에 걸쳐 다량의 신독성 약물을 투여하는 경우에는 신장기능이 원래의 수준으로 회복되기 어려울 수가 있다. (3) 피고의 후유증상관리업무처리규정 등 (가) 후휴증상진료제도에 관하여는 산업재해보상보험 법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제49조에 후유증상진료에 관하여 개괄적인 규정이 있을 뿐, 그 구체적인 내용인 진료대상이 되는 후유증상, 그 대상 인정기준 등에 관하여는 법 시행령 및 법 시행규칙에 정한 바 없고, 이에 피고는 업무 처리를 위하여 후유증상 진료대상이 되는 후유증상, 그 대상 인정기준 및 후유증상별 진료인정기준, 진료기간 등 후유증상진료에 필요한 사항들을 규정 한 '후유증상관리 업무 처리규정'을 마련하였다. (나) 후유증상관리업무처리규정(2008. 7. 1. 규정 제441호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 처리규정'이라 한다)은 그 제2조 제1호에 '후유증상이라 함은 법 제5조의 업무상 상병이 치유되었으나 당해 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 증상으로서, 제3조 제1항 각호 및 [별표 1]에서 규정하는 코드의 어느 하나에 해당되나 법 제38조의 규정에 의한 재요양의 대상에 해당되지 아니하는 증상을 말한다'고 규정하고 있고, 그 제3조 제1항에 규정된 후유증상 및 대상자 인정기준의 세부적인 내용에 관한 [별표 1] 후유증상관리를 위한 진료인정기준 제2절 후유증상 코드별 진료기준 703. 비뇨기계 장해에 따른 후유증상 [703-1] 신실질 손상의 적용 대상란에서 만성신부전증을 후유증상 진료대상에서 제외하고 있다. [인정근거] 갑 제13 내지 17, 19호증, 을 제7호증, 을 제11호증의 1, 2, 을 제12호증의 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 첫째 주장에 관한 판단(후유증상진료 대상 여부) (가) 비록 원고가 피고로부터 이 사건 상병에 대하여 추가상병승인 및 재요양 승인을 받아 요양 및 재요양하였고, 그 후 2007. 3. 31. 재요양 종결 후 '만성신부전'에 의한 흉복부장기의 장해와 관련하여 위 장해보상부지급결정취소 소송에서 원고의 신기능장해가 이 사건 재해로 인한 장해임을 전제로 하여 원고승소판결을 받았으며, 원고기 만성신부전 내지 그 후유증상의 악화 방지를 위하여 평생 혈액투석요법을 받아야 한다고 하더라도, 위 인정사실에 나타나는 여러 사정, 즉 ① 피고가 원고에게 기존에 발급 및 재발급한 후유증상 서비스카드는 이 사건 상병 내지 그 후유증이 아닌 척수손상에 따른 후유증상을 그 진료대상으로 하여 발급된 점, ② 이 사건 상병 중 '다낭신증’은 선천적 질환으로서 자연경과적으로 그 증상이 악화되어 만성신부전을 유발할 수 있는 점에 비추어, 다낭신증 그 자체가 이 사건 재해로 인하여 발병하였다고 할 수 없고, 다만 피고는 이 사건 재해로 인한 원고의 요양상병을 치료하는 과정에서 원고의 기존질환인 다낭증이 일시적으로 자연경과 이상으로 악화됨으로써 만성신부전을 자연경과 이상으로 빠르게 유발시켰을 가능성을 고려하여 이 사건 상병에 대하여 요양승인 및 재요양승인을 하였다고 볼 수 있는 점, ③ 이 사건 상병의 전체적인 진행은 원고의 기존질환인 의학적 견해이고 다낭신종의 자연경과에 따른 증세와 큰 차이가 없다는 것이 다수의 의학적 견해이고, 특히 2003. 9. 이후에는 약물에 의한 신장기능이 악화되었다고 보기 어려운 점, ④ 원고의 나이, 이 사건 상병의 상호관계 등을 종합적으로 고려하면, 원고의 이 사건 상병으로 인한 후유증상은 이 사건 재해로 인한 것이라기보다는 원고의 기존질환인 다낭신증의 자연경과로 인한 것일 가능성이 더 높다고 봄이 상당하다. (나) 설사 원고의 이 사건 상병으로 인한 후유증상이 이 사건 재해와 관련성이 있고, 이 사건 처리규정이 피고의 내부 사무처리준칙에 불과하여 대외적인 구속력이 없다고 하더라도, 후유증상진료제도는 업무상 부상 또는 질병으로 요양종결하고 장해급여를 받은 자가 요양이 종결된 후에도 상병 또는 장해의 특성으로 후유증이 악화되거나 그 후유증상으로 인해 합병증이 병발할 위험성이 있으므로 정기적인 관찰, 간단한 의학적 처치 등을 통하여 증상의 악화 또는 합병증의 예방을 목적으로 산재근로자의 복지사업의 일환으로 마련된 제도인 점 및 법 제49조의 규정 내용 등에 비추어, 후유증상진료는 수익적 행정행위로서 법령에 특별한 규정이 없는 한 재량행위라 할 것이고, 피고는 법 제49조에 의하여 구체적인 업무처리를 위하여 후유증상진료제도의 취지, 진료비용 및 사업예산, 우리나라의 산업재해 환자의 복지 수준 등을 종합적으로 고려하여 이 사건 처리규정에 그 진료대상이 되는 후유증상, 그 대상 인정기준 및 후유증상별 진료인정기준, 진료기간 등을 규정하였다고 보이며, 이 사건 처리규정에 규정된 그 기준의 설정 등이 객관적이고 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 보이지 아니하므로 피고의 의사는 가능한 한 존중되어야 한다 할 것인바, 위에서 본 바와 같이 이 사건 처리규정에서 만성신부전증을 후유증상 진료대상에서 제외하는 것으로 규정하고 있는 이상, 이 사건 상병 내지 그로 인한 후유증상이 후유증상 진료대상에 해당한다고 할 수 없다. 결국, 원고 위 주장은 이유 없다. (2) 둘째 주장에 관한 판단(금반언의 원칙 위배 여부) 설사 피고 위 요양연기불승인처분취소 소송 계속 중에 원고의 이 사건 상병에 대하여 요양연기의 필요성이 없고 후유증상 진료를 이용하여야 한다는 취지로 주장하였다고 하더라도, 피고의 위와 같은 주장은 이 사건 상병에 대하여 요양연기의 필요성이 없음을 주장사면서 위 요양연기불승인처분이 위법하다는 원고의 주장을 반박하는 진술에 불과할 피고의 위와 같은 주장만으로 피고가 원고에게 이 사건 상병 내지 그 후유증상을 후유증상 진료대상으로 승인하겠다는 취지의 견해를 표명한 것이라고 볼 수 없어, 피고가 이 사건 상병 내지 그 후유증상을 후유증상 진료대상으로 인정하지 않았다고 하여 이를 금반언의 원칙에 위배된다고 할 수 없으므로, 원고의 위 주장도 이유 없다. (3) 따라서 이 사건 상병이 후유증상 진료대상이 아님을 이유로 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1