요양비(철야간병료) 불승인 처분취소

대전고등법원,2008누1748,2심

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2007. 2. 8. 및 2007. 3. 5. 원고에 대하여 한 철야간병료부지급처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 1998. 7. 10. 출장 중에 교통사고를 당하여 '뇌좌상, 기저핵부 우측뇌내출혈, 패혈증, 치조골골절, 하순열상, 폐좌상, 두개강내감염, 치매, 사지마비, 뇌수두증'등의 상해를 입고, 피고로부터 업무상 재해로 인정받아 치료를 받고 있으며, 2006. 12. 31.까지의 철야간병료를 지급받았다. 나. 원고는 피고에게, 2007. 1. 31.경 2007. 1. 1.부터 2007. 1. 31.까지 기간에 대한 철야간병료를, 2007. 3. 2.경 2007. 2. 1.부터 2007. 2. 28.까지 기간에 대한 철야간병료를 각 청구하였으나, 피고는 원고에 대하여 일반간병이 타당하다는 원처분기관의 의학적 소견에 따라 2007. 2. 8. 및 2007. 3. 5. 위 각 철야간병료 청구는 인정하지 않고 일반간병료로 변경하여 지급처분을 함으로써, 원고의 위 각 철야간병료 청구에 대한 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. (인정근거) 을제1, 2호증의 각 1, 2, 을제3호증 을제12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 입원치료를 받고 있는 ○○병원 주치의의 소견에 의하면, 원고는 생명유지를 위한 일상생활 동작수행이 스스로 불가능하고, 사지마비와 체간마비가 있으며, 좌측은 근력이 거의 없는 상태이고, 우상지 근력은 정상 이하 범위이며, 좌상지근력은 측정이 불가능하여 식사시 수저 사용은 가능하나 음식 및 침을 흘리고 흡인이 잘되며, 좌측무시 장애로 좌측을 잘 보지 못하여 타인의 보조가 필요하고, 착탈의, 대소변처리, 목욕, 이동시 항상 타인의 보조가 필요하며 수면시 체위변경이 불가능하다는 것인바, 이에 비추어 보면, 원고는 일반간병이 아닌 철야간병이 필요한 상태였음에도 불구하고 원고의 철야간병료 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지와 같다. 다. 인정사실 (1) 원고의 상태 등 (가) 원고는 위와 같은 상병으로 ○○병원에서 입원치료 중으로, 오른손은 사용할 수 있기 때문에 병원에서 간식 등을 혼자 먹기도 하나, 식사시에 침을 흘리곤 하여 실제 간병을 하는 어머니의 도움을 받아 식사를 하고 있다. (나) 피고측 산재의료 전문위원이 2006. 2, 6.부터 2. 7.까지 원고의 상병 상태를 확인하기 위하여 ○○병원에 출장 조사한 결과, 원고는 욕창이 없고 오른손을 사용하여 식사가 가능하므로 일반간병이 타당하다는 의견이었다. (다) 원고에 대한 ○○○○병원의 2007. 1. 4.부터 2. 27.까지의 간호기록지에 의하면, 원고는 거의 매일 운동을 하고, 1. 20. 및 2. 17.에는 외출을 하였던 것으로 기록 되어있다. (라) 피고측 자문의사협의회에서 원고의 상태를 확인하고 일반간병이 타당하다는 처분 결과를 원고측에게 통보하자, 원고의 부모가 2007. 3. 26. 10:00경 위 처분에 대한 이의를 제기하면서 피고 대전지역본부에 원고를 대동하고 찾아와 원고의 상태를 확인해 보라며 원고를 놓고 돌아간 일이 있는데, 당시 원고는 위 대전지역본부 사무실에서 주변 사람들의 도움 없이 점심식사를 마치고, 화장실을 가기 위하여 휠체어를 한발로 끌고 나와 휠체어에 걸고 다니는 변기통에 소변을 본 후 이를 직접 버리는 등 타인의 조력 없이 배뇨 처리를 하기도 하였다. (2) 의학적 소견 (가) 원고 주치의(○○○○병원 재활의학과 의사 ○○○)의 소견 ① 2007. 2. 16.자 의학적 소견조회서 원고는 사지마비, 치매, 뇌출혈, 경직상태로 사지마비와 체간마비가 있고 좌측은 근력이 거의 없는 상태이며, 현훈 진전 경직으로 기능적 보행은 장하지보조기를 착용하고 지지대를 붙잡은 상태에서 단거리(수 미터)만 가능하고, 우상지근력은 정상이하 범위이고 좌상지근력은 측정이 불가능하여 식사시 수저사용은 가능하나 음식 및 침을 흘리고 흡인이 잘 되며, 좌측무시장애로 좌측을 잘 보지 못하여 타인의 보조가 필요하다, 또한 개인위생, 착탈의, 대소변처리, 목욕, 이동시 항상 타인의 보조가 필요하고, 수면시 체위변경이 불가능하며 휠체어 이동시 평지 운전은 가능하나 편측무시로 인해 장애물 인지를 못하여 타인의 감시 및 보조가 필요하다. ② 2007. 12. 10.자 소견서 원고는 사지부전마비, 외상성 뇌출혈, 기질성 뇌증후군, 치매, 신경인성 방광으로 1999. 11. 6.부터 ○○○○병원 재활의학과에서 입원치료 중으로 중증의 뇌손상 후유증으로 인한 사지부전마비 및 인지기능 저하를 보이고 있다. 보행 및 침상에서 휠체어로의 이동 동작을 비롯하여 식사(식사 준비가 불가능하며 좌측 음식은 보지 못한다), 세면, 목욕 등 개인위생, 착탈의, 대소변 처리 등의 일상생활을 스스로 할 수 없어 항상 타인의 보조가 필요한 상태이며, 낙상 및 간질의 위험과 공격적 행동으로 타인의 감시가 항상 필요한 상태이다. ③ ○○○○병원장에 대한 사실조회결과 원고는 욕창 방지를 위한 체위 변경이나 수면시 체위 변경을 할 때 타인의 보조가 일부 필요하며, 휠체어 이동시 평지 운전은 가능하나 편측 무시로 인해 장애물 인지를 못해 타인의 감시 및 보조가 필요하다. 식사를 제외한 개인 위생, 착탈의, 대소변 처리, 목욕, 이동시에는 항상 타인의 보조가 필요하며, 배뇨 장애가 있고 빈뇨 또는 실금이 있다. 또한 낙상 및 간질의 위험이 있으며 간헐적인 공격적 행동으로 인하여 타인의 감시가 항상 필요하다. (나) 처분청 자문의사협의회의 소견 원고에 대한 면담 결과 기억력이 있고 주위에 대한 인지도 어느 정도 가능하며 식생활과 체위변경이 가능하여 철야간병은 필요하지 않을 것으로 사료된다. (다) 심사기관 자문의의 소견 ① 자문의 1 : 원고는 1998. 7. 10. 업무상 재해로 뇌내출혈, 뇌좌상 등이 발생하여 현재까지 요양 중인 상태로, 현 상태는 좌측 편마비가 남아있으나 장하지 보조기를 착용하고 단거리 보행이 가능하며 어느 정도 의사소통이 가능하므로 철야간병료 지급 기준에는 미흡하고 일반간병료 지급대상으로 판단된다. ② 자문의 2 : 원고에 관한 자료를 참고할 때 원고는 뇌실질내출혈 후 상태로 현 증상은 좌측 편마비가 있으나 보조기 착용 후 지지대 붙잡고 단거리 보행이 가능하고, 식사 및 자력에 의한 체위변경이 가능하여 철야간병은 필요하지 않는 것으로 사료 된다. (인정근거) 갑제1호증, 을제5호증, 을제6호증의 1 내지 6, 을제7, 8호증의 각 1, 2, 을 제11호증의 각 기재, 증인 소외1의 일부 증언, ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 살피건대, 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 제1항, 제3항에 의하면, 철야간병은 ① 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자, ② 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자, ③ 하반신마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자, ④ 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자에 대하여 인정된다. 위 인정사실에 의하면, 원고의 주치의는 원고가 사지마비와 체간마비로 우상지 근력은 정상 이하 범위이고 좌상지근력은 측정이 불가능하며 좌측무시장애로 좌측을 잘 보지 못하여 식사, 개인위생, 대소변처리 등에 항상 타인의 감시 및 보조가 필요하는 소견을 나타내고 있으나, 당원의 사실조회에 대한 답변에서는 욕창방지를 위한 체위 변경이나 수면시 체위 변경을 할 때 타인의 보조가 일부 필요하며, 휠체어 이동시 평지 운전은 가능하나 편측 무시로 인해 장애물 인지를 못해 타인의 감시 및 보조가 필요하다는 의견을 보이고 있는 점, 원고가 오른손은 사용할 수 있어 간식 등을 혼자 먹는 경우도 있고 2007, 3. 26. 피고 대전지역본부를 방문하였을 때는 원고 혼자 식사를 마치고 배뇨 처리까지 하기도 한 점, 원고가 기억력이 있고 주위에 대한 인지도 어느정도 가능하여 의사소통이 가능한 상태로 보이는 점 등을 알 수 있는바, 이러한 여러 사정을 종합하여 보면, 원고가 철야간병료를 청구한 2007. 1. 1.부터 2007. 1. 31.까 지의 기간 및 2007. 2. 1.부터 2007. 2. 28.까지의 기간 동안 위 시행규칙에서 규정하고 있는 하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경할 필요가 있는 등 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우라고 인정하기는 어려우므로, 위 기간 동안의 철야간병료 청구를 거부한 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1