요양급여비용부지급결정처분취소

원고 (소송대리인 법무법인 시민종합법률사무소 담당변호사 윤종현 외 5인)

의료보험연합회 (소송대리인 법무법인 화백 담당변호사 오상현 외 2인)

서울고법 1998. 10. 16. 선고 97구20566 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 원고의 부담으로 한다.

의료보험법 제29조 제3항은 요양급여의 방법·절차·범위·상한기준 등 요양급여의 기준은 보건복지부장관이 정한다고 규정하고 있고(분만급여의 경우에도 준용된다), 같은 법 제35조 제1항은 요양급여나 분만급여에 관한 비용은 보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다고 규정하고 있으며, 이에 따라 보건복지부장관이 고시의 형식으로 정한 '의료보험진료수가기준'(1995. 12. 9. 보건복지부고시 제1995-55호 개정된 것) 중 (부록 1) '수탁검사실시기관인정등기준'은 요양기관이 환자진료에 필요한 임상병리검사, 해부병리검사, 방사선진단, 방사성동위원소를 이용한 핵의학검사를 자체인력이나 시설 및 장비로 시행할 수 없어 다른 의료기관에 의뢰하여 시행하는 경우에 이를 시행하는 기관(검사실시기관)의 인력, 시설 및 장비의 기준에 관하여 규정하면서, 검사를 의뢰하는 요양기관의 진료담당의사는 진료상 반드시 필요한 항목에 한하여 검사를 의뢰하여야 하고, 진료비를 청구할 때는 검사실시기관에 의뢰한 검사내역도 당해 수진자의 진료비명세서 진료내역란에 기재하여 청구하되, 검사실시기관으로부터 회신받은 검사결과서 2부 중 1부를 첨부하여 이에 대한 심사가 가능하도록 하여야 하며, 진료비심사지급기관은 심사결과 상병 및 진료내역과 관련이 없는 검사를 시행하였다고 인정되면 그 비용을 검사를 의뢰한 요양기관의 진료비에서 조정하여 그 기관에 지급한다고 규정하고 있는바, 보건복지부장관이 고시의 형식으로 정한 위 '수탁검사실시기관인정등기준'은 요양급여 및 분만급여의 방법·절차·범위·상한기준 및 그 비용 등 법령의 내용이 되는 구체적인 사항을 보건복지부장관으로 하여금 정하도록 한 의료보험법의 위임에 따라 이를 정한 규정으로서 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 볼 것이므로, 요양기관의 진료비청구가 위 규정에 적합하지 아니하여 진료비심사지급기관이 그 지급을 거절하였다면 특별한 사정이 없는 한 그 처분은 적법하다고 보아야 한다. 그런데 위 규정이, 요양기관이 다른 의료기관에 의뢰하여 시행한 검사비용을 검사를 의뢰한 요양기관에서 청구하여 그 기관이 지급받도록 정한 취지는 검사를 의뢰한 요양기관이 제출하는 진료비명세서 등의 자료에 의하여 그 검사가 환자의 진료상 필요하고도 적정한 것이었는지 여부를 심사할 수 있도록 하기 위한 것이므로, 이러한 입법취지에 비추어 볼 때 다른 요양기관으로부터 의뢰받아 위 규정이 정한 수탁검사를 시행한 의료기관은 그 수탁검사비용을 진료비심사지급기관에 직접 청구할 수 없다고 해석함이 옳다. 수탁검사를 시행한 의료기관이 요양기관으로 지정되어 있다거나 수탁검사실시기관으로 인정받지 아니하였다 하여 달리 볼 것은 아니다. 그리고 위 규정의 취지를 위와 같이 해석한다고 하여 그것이 수탁검사를 시행한 의료기관의 직업수행의 자유를 본질적으로 침해하는 규정이라거나 포괄위임입법금지의 원칙에 위배되는 법령에 근거한 규정이어서 헌법에 위반된다고 볼 수도 없다. 원심이 같은 취지에서, 방사선과의원(의료보험요양기관으로 지정받았으나 수탁검사실시기관으로 인정받지 않았다)을 경영하는 원고가 1996. 3.부터 1996. 4.까지 다른 요양기관으로부터 방사선진단(전산화단층촬영)을 의뢰받은 환자 12명에 대하여 그 진단을 시행한 다음 그 비용 중 보험자 부담금을 진료비심사지급기관인 피고에게 직접 청구한 데 대하여 피고가 그 비용은 진단을 의뢰한 요양기관에서 청구하여야 한다는 이유로 지급을 거절한 것을 적법하다고 판단한 조치는 옳고, 거기에 채증법칙 위반이나 법리오해 등 상고이유의 주장과 같은 잘못이 없다. 따라서 상고는 이유 없으므로 기각하고, 상고비용은 패소자의 부담으로 하여 주문과 같이 판결한다. 대법관 신성택(재판장) 박준서 이임수 서성(주심)