과다본인부담금확인처분등취소

건강보험심사평가원 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 조용희)

2010. 5. 20.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고가 별지 처분 목록표 ‘처분일’란 기재 각 일자에 ‘원고’란 기재 각 원고에 대하여 위 각 원고가 ‘수진자’란 기재 각 수진자로부터 지급받은 ‘과다본인부담금’란 기재 각 금액이 과다본인부담금임을 확인하고 이를 각 수진자에게 환급할 것을 명한 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고들은 국민건강보험법상 요양기관인 산부인과의원을 운영하는 의사들로서, 2009. 3. 15. 이전에 별지 처분 목록표의 ‘수진자’란 기재 각 수진자(이하 ‘이 사건 각 수진자’라고 한다)를 대상으로 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(Non Stress Test)를 실시하고, 그 비용으로 이 사건 각 수진자로부터 별지 처분 목록표의 ‘과다본인부담금’란 기재 각 금액(이하 ‘이 사건 각 금액’이라 한다)을 지급받았다. 나. 피고는, 원고들이 이 사건 각 수진자로부터 지급받은 이 사건 각 금액이 국민건강보험법 제39조 제1항, 제41조에 의한 본인일부부담금 외의 비용으로서 국민건강보험법 제39조 제3항에 의한 비급여항목에 따른 비용에 해당하지 않는다는 이유로, 별지 처분 목록표의 ‘처분일’란 기재 각 처분일에 이 사건 각 금액을 과다본인부담금으로 확인함과 동시에 해당 수진자들에게 위 각 금액을 환급할 것을 명하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 각 처분’이라고 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 (1) 비자극검사는 신의료기술에 해당하므로, 이를 요양급여대상으로 정한 보건복지가족부(보건복지부가 2008. 2. 29. 정부조직법 개정에 따라 보건복지가족부로 변경되었는데, 이하 변경 전후를 불문하고 ‘보건복지가족부’라고 한다) 고시 제2009-45호 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(시행일이 2009. 3. 15.이고, 이하 ‘이 사건 요양급여세부사항’이라고 한다)은 원고들이 비자극검사를 실시한 시점에까지 소급하여 적용되어야 한다. (2) 원고들이 이 사건 각 수진자를 대상으로 비자극검사를 실시하고 그 비용을 지급받은 후 이 사건 요양급여세부사항이 유리하게 개정되었는데, 위와 같은 개정은 산전진찰상의 목적으로 실시된 비자극검사를 요양급여대상으로 결정하지 않은 종래의 기준이 잘못되었다는 반성적 고려에서 이루어진 것이기 때문에 원고들에 대한 처분을 함에 있어서도 이 사건 요양급여세부사항을 근거 법령으로 삼아야 한다. (3) 설령 위와 달리 본다고 하더라도 원고들이 실시한 비자극검사는 의학적으로 불가피한 것이고, 소관 행정청인 보건복지가족부장관이 비자극검사에 대한 수가항목의 신설 필요성을 오래 전에 인정하였으면서도 뒤늦게 요양급여의 대상으로 선정하는 잘못이 있었던 점을 감안할 때, 원고들이 이 사건 각 수진자로부터 진료비용을 지급받은 행위는 여전히 정당한 것으로 보아야 한다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 비자극검사의 정의 등 (가) 비자극검사는 태아안녕의 징후로 태동과 동반하여 나타나는 태아의 심박수 증가를 통해 태아의 상태를 평가하는 태아안녕검사 중 전자태아감시의 일종으로서 1970년대 후반부터 우리나라에 도입된 이래 그 검사방법이 손쉬워 현재 태아안녕평가를 위한 1차적인 검사로 가장 널리 이용되고 있다. (나) 비자극검사의 목적·적응증 등에 관한 구체적 내용은 아래 표의 기재와 같다. 목적 자궁수축이 없는 상태에서 태아심박동수를 보는 것임. 적응증 임신 30주 이후의 모든 산모, 임신성 당뇨, 임신성 고혈압, 양수과소증, 태아발육지연, 지연임신 검사시작주수 임신 28주 이후 검사간격 1주일(일부 적응증에서는 더 자주 함) 방법 ① 측와위 상태에서 초음파 탐촉자를 복부에 부착한다. ② 태아심박수를 기록하면서 매번 태동이 느껴질 때마다 산모로 하여금 버튼을 누르게 하여 태아심박수와 태동이 동시에 기록되게 함 (태아심박수가 그래프로 나타남) 소요장비 및 재료 - 장비 : Fetal monitor 400만 ~ 1,800만 원Fetal doppler transducer 90만 원 - 재료 : 기록지(30m) 6,000 ~ 8,000원 소요인력 및 시간 - 총 소요시간 : 20 ~ 40분 - 총 소요인력 : 의사 1인 또는 간호사 1인 (2) 비자극검사에 대한 국민건강보험법 관계 법령에 따른 요양급여기준 등 (가) 이 사건 요양급여세부사항이 시행된 2009. 3. 15. 이전 ① 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(2000. 12. 8. 보건복지부 고시 제2000-67호로 제정된 것, 이하 같다)에서는 태아안녕검사에 관한 요양급여기준에 관하여 아래와 같은 내용을 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 급여목록표’라고 한다). 제2부 행위급여목록·상대가치점수표 및 산정지침 제2항(검사료) 제3절(기능검사료) 생식, 임신 및 분만 분류번호 코드 분류 점수 나-732 ？ 분만전 감시 ？ Intrapartum Maternal and Fetal Monitoring 주 : 1. 「가」와 「나」는 동시에 산정할 수 없다. 2. 정상분만, 둔위분만, 제왕절개술 후 질식분만의 시술시 1회만 산정하되, 질식분만을 위하여 6시간 이상 분만전검사를 실시하였으나, 부득이하여 제왕절개술 및 자궁적출술 또는 제왕절개만출술을 시행한 경우에도 1회 산정한다. 가. 전자태아감시 Electric Fetal Monitoring E7321 (1) 12시간이내 234.14 E7322 (2) 12시간초과 450.00 ？ 나. 일반태아감시 Doppler Fetal Monitoring ？ E7323 (1) 12시간이내 392.60 (2) 12시간초과 E7324743.57 ② 2009. 3. 15. 이 사건 요양급여세부사항이 시행되기 전까지는 이 사건 급여목록표 외에 태아안녕검사와 관련한 요양급여기준은 존재하지 않았고, 국민건강보험법 제39조 제3항에 따라 비급여대상으로 정해진 검사방법도 없었다. ③ 피고는, 2009. 3. 15. 이전에 실시된 비자극검사에 관하여, 비자극검사는 태아안녕검사의 일종이므로 이 사건 급여목록표를 적용해야 한다는 이유로, 비자극검사를 이 사건 급여목록표에 따라 분만전 감시(분만진행과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위하여 실시하는 것)의 목적으로 일정한 요건에 따라 실시한 경우에 한하여 요양급여로 인정하였고, 이와 달리 비자극검사를 분만전 감시의 목적이 아닌 산전진찰상 감시(분만과 상관없이 산전진찰과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위하여 실시하는 것)의 목적으로 실시한 경우에는 이 사건 급여목록표에 부합하지 아니한 것으로 보아 요양급여로 인정하지 않았다. (나) 이 사건 요양급여세부사항이 시행된 2009. 3. 15. 이후 ① 이 사건 요양급여세부사항은 시행일을 2009. 3. 15.로 정하면서 그 시행일 전의 행위에 대한 경과 규정을 별도로 두지 않았다. ② 이 사건 요양급여세부사항은 아래와 같이 비자극검사에 관하여 임신 28주 이상 임부에게 실시한 경우 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하고, 1회를 초과하여 시행한 경우에는 전액을 본인부담으로 하도록 규정하고 있어, 그 시행일인 2009. 3. 15.부터는 요양급여기관이 산전진찰상 감시의 목적으로 비자극검사를 실시한 경우에도 그 비용을 요양급여비용으로 적법하게 지급받을 수 있게 되었다. Ⅰ. 행위 제2장 검사료 항목제목세부인정사항 나732-1 비자극검사비자극검사 인정기준임신 28주 이상 임부에게 실시한 경우 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 1회를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함 (3) 이 사건 요양급여세부사항의 개정 경위 등 (가) 보건복지가족부장관은 다수 요양기관의 비자극검사에 대한 급여확대 요청 또는 급여기준 변경 건의와 관련하여, 2002. 12. 30. 이 사건 급여목록표에 정한 기준을 적용해야만 요양급여로 인정된다는 취지로 답변한 이래 대체로 이와 같은 입장을 고수하였고, 달리 비자극검사에 적용하던 이 사건 급여목록표를 개정하거나 별도의 급여항목을 신설하는 등의 조치를 취하지 않았다. (나) 이후 대한산부인과의사회는 2008. 10. 13. 보건복지가족부장관에게 비자극검사를 분만전 감시의 목적이 아닌 산전진찰상 감시의 목적으로 실시하는 경우에도 요양급여로 인정하는 내용의 항목을 신설해야 한다고 재차 청원하였다. (다) 이에 보건복지가족부장관은 2008. 10. 24. 피고 산하 의료행위전문평가위원회에 바자극검사의 급여항목 조정 여부에 관한 평가를 의뢰하였다. (라) 피고 산하의 의료행위전문평가위원회는 2009. 1. 29. 종래의 검토결과 등을 참작하여 볼 때 비자극검사는 고위험 임신군에서 산모와 태아의 안전한 분만을 위해 필요하나 이 사건 급여목록표에 따른 수가를 적용하기에 적절하지 아니하므로 별도의 급여항목을 신설하여 요양급여로 인정함이 바람직하다는 평가결과를 제출하였다. (마) 이후 보건복지가족부장관은 2009. 2. 27.자 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 2009. 3. 10. 이 사건 요양급여세부사항을 개정·고시하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 5, 6, 7호증, 을 1 내지 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 첫째 주장에 대하여 아래와 같은 사정에 비추어, 비자극검사는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여규칙’이라고 한다) 제13조 제1항, 제10조 제1항의 ‘신의료기술 등’, 즉 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고들의 이 부분 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. (가) 앞서 본 바와 같이 이 사건 요양급여세부사항이 시행된 2009. 3. 15. 이전에 실시된 비자극검사에 관하여, 피고는 이 사건 급여목록표에 따라 분만전 감시의 목적으로 일정한 요건에 따라 실시한 경우에는 이를 요양급여로 인정하여 왔다. (나) 이 사건 급여목록표와 이 사건 요양급여세부사항의 각 규정의 문언, 비자극검사의 목적·적응증·방법 등을 종합하여 볼 때, 종래 비자극검사의 요양급여 해당 여부에 대한 피고의 심사 방법이 이 사건 급여목록표에 규정된 내용에 반한다거나 비자극검사의 목적·적응증·방법 등의 특성을 반영하지 못한 위법한 것이라고 볼 수 없다. (다) 요양급여규칙 제13조 제1항, 제3항, 신의료기술 등의 결정 및 조정기준(2009. 1. 13. 보건복지가족부 고시 제2009-3호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제9조 제1항, 제8조의 각 규정에 의하면, 보건복지가족부장관은 신의료기술 등에 대한 요양급여대상 여부 결정을 하는 경우는 물론 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 요양급여대상의 조정을 하는 경우에도 전문평가위원회의 평가를 거쳐야 하므로, 보건복지가족부장관이 이 사건 요양급여세부사항을 개정·고시함에 있어 의료행위전문평가위원회의 평가를 거치도록 하였다고 하여 비자극검사를 신의료기술에 해당하는 것으로 인정하였다고 볼 수 없고, 오히려 갑 7호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 보건복지가족부장관은 요양급여규칙 제13조 제3항에 기하여 요양급여항목을 직권으로 조정하고자 의료행위전문평가위원회에 비자극검사의 급여항목 조정 여부에 관한 평가를 의뢰하였던 사실을 인정할 수 있다. (2) 둘째 주장에 대하여 요양기관의 치료행위가 국민건강보험법 관계 법령에 따른 요양급여대상에 해당하는지 여부는, 당해 치료행위가 행하여진 이후에 개정된 요양급여기준 등에 그 시행일 전의 치료행위에 대하여도 이를 적용한다는 경과규정을 두고 있다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 개정된 요양급여기준 등이 아니라 그 치료행위 당시의 요양급여기준 등을 기준으로 판단하여야 할 것이다. 그런데 원고들의 치료행위는 모두 이 사건 요양급여세부사항의 시행일인 2009. 3. 15. 이전에 행하여진 것임에 다툼이 없고, 이 사건 요양급여세부사항에는 그 시행일 이전의 행위에 대하여도 이를 적용한다는 별도의 경과규정을 두고 있지 않으므로, 원고들의 위 치료행위가 요양급여대상에 해당하는지 여부는 이 사건 요양급여세부사항이 아니라 그 행위 당시의 요양급여기준인 이 사건 급여목록표를 기준으로 판단함이 상당하다. 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. (3) 셋째 주장에 대하여 국민건강보험법 관계 법령의 내용 및 그 취지 등에 비추어 보면, 요양기관이 건강보험의 가입자 등에게 요양급여를 하고 그 비용을 징수하는 경우 반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고 다른 방식에 의한 비용징수는 허용되지 않으므로, 요양기관이 요양급여를 한 후 요양급여를 받은 자로부터 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 그 비용을 징수하는 경우에는 국민건강보험법 제52조 제4항 또는 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다( 대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결, 대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결 등 참조). 그리고 이러한 경우 가입자 등이 국민건강보험법 제43조의2의 규정에 따라 피고에게 요양급여대상인지 여부의 확인을 요청한 때에는 피고로서는 가입자 등에게 위와 같이 부당하게 부담시킨 비용을 반환할 것을 요양기관에 통보할 수 있다. 이에 대하여 원고들은 요양급여기준 및 절차상 요양급여 내지 적법한 비급여로 규정되지 않은 경우에도 그 진료행위가 이 사건처럼 의학적으로 적정한 진료행위에 해당할 때에는 그 진료비용에 관하여 환자의 동의를 받고 환자 측으로부터 징수하는 것이 정당하다는 취지로 주장하나, ① 건강보험제도는 국민으로 하여금 질병 등에 대하여 적정한 비용으로 합리적이고 적정한 치료를 받도록 하는 것인데, 이를 위하여 법이 마련한 요양급여기준을 초과하거나 벗어난 진료비용을 환자 측에게 부담하게 하는 것은 건강보험제도의 기반을 무너뜨릴 수 있는 점, ② 더구나 진료행위는 전문적인 지식과 기술을 갖춘 요양기관이 질병 등에 관하여 전문 지식이 없는데다가 질병 등으로 곤궁한 상태에 있는 불특정 다수자인 환자를 상대로 하는 것이므로 진료행위의 내용이나 그 비용 부담 등에 관하여 환자의 동의 여부에 따르게 할 수는 없는 점, ③ 각각의 개별 진료행위나 약제 또는 치료재료의 사용에 대하여 요양급여대상인지 여부를 확정하고 그 비용을 산정하는 현행 건강보험체계에서 의학적으로 적정한 진료행위인지 여부를 구별하기가 용이하지 않은 점 등에 비추어 보면, 요양기관이 진료행위를 하고 가입자 등으로부터 그 비용을 징수함에 있어서는 반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 할 것이고, 요양급여기준을 벗어나서 보험자에게 청구할 수 없는 비용을 환자 측에 부담시켜서는 안 되며, 그 진료행위가 의학적으로 적정한 행위였다고 하여 달리 볼 것은 아니다. 또한, 원고들이 이 사건 각 수진자들에게 비자극검사를 실시할 당시 위와 같은 원칙에 대한 예외를 인정할 만큼 그것이 의학적으로 불가피하였다거나 보건복지가족부장관이 오래 전부터 비자극검사에 대한 수가항목의 신설 필요성을 인정하고 있었음을 인정할 만한 자료가 없고, 설령 보건복지가족부장관이 오래 전부터 비자극검사에 대한 수가항목의 신설 필요성을 인정하고 있었다고 하더라도 피고가 원고들에게 수진자들로부터 지급받은 과다본인부담금을 확인하고 이를 수진자들에게 환급할 것을 명한 처분의 당부를 다투는 이 사건에 있어서는 그와 같은 사정이 위 법리의 적용을 배제할 만한 예외 사유가 되지는 못한다고 할 것이다. 따라서, 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. [별지 생략] 판사 장상균(재판장) 민달기 김종범