의료보험급여부지급처분취소

원고

의료보험연합회 (소송대리인 법무법인 화백 담당변호사 노경래 12인)

서울고법 1998. 8. 25. 선고 96구14830 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 원고의 부담으로 한다.

상고이유를 판단한다. 1. 제1점에 대하여 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라 함은 행정청의 공법상의 행위로서 특정사항에 대하여 법규에 의한 권리의 설정 또는 의무의 부담을 명하거나 기타 법률상 효과를 발생하게 하는 등 국민의 구체적인 권리의무에 직접적 변동을 초래하는 행위를 말하는 것이고, 특별한 사정이 없는 한 행정권 내부에서의 행위나 알선, 권유, 사실상의 통지 등과 같이 상대방 또는 기타 관계자들의 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 일으키지 아니하는 행위 등은 항고소송의 대상이 될 수 없다 할 것이다(대법원 1967. 6. 27. 선고 67누44 판결, 1993. 10. 26. 선고 93누6331 판결, 1996. 3. 22. 선고 96누433 판결 등 참조). 의료보호법의 관계 규정에 의하면, 의료보호는 보호대상자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장이 행하고{제6조(보호기관)}, 의료보호에 소요된 비용은 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 전부 또는 일부를 제21조의 규정에 의한 의료보호기금에서 부담하고(제11조), 의료보호법에 의한 보호비용의 재원에 충당하기 위하여 시·도에 국고보조금, 지방자치단체의 출연금 등으로 조성된 의료보호기금을 설치하고 시·도지사가 별도계정을 설정하여 위 기금을 관리·운용하며(제21조), 보건복지부장관은 의료보호업무의 일부를 대통령령이 정하는 바에 의하여 관계 전문기관에 위탁할 수 있다고 규정하고 있고(제27조), 구 의료보호법시행령(1997. 2. 19. 대통령령 제15279호로 개정되기 전의 것, 이하 구 시행령이라고 한다)의 관계 규정에 의하면, 의료보호진료기관은 보호대상자의 진료를 마친 때에는 제16조의 규정에 의하여 기금에서 부담하는 보호비용을 진료를 받은 보호대상자를 관할하는 보호기관에 청구하여야 하고(제17조 제1항), 보호기관은 진료비청구명세서를 심사한 후 지체 없이 보호비용을 의료보호진료기관에 지급하여야 하고(제2항), 의료보호법 제27조의 규정에 의하여 보건복지부장관은 의료보호진료비청구명세서 심사·조정에 관한 업무를 의료보험연합회에 위탁한다(제25조 제1항)고 규정하고 있는바(한편 구 시행령 제17조는 1997. 2. 19. 대통령령 제15279호로 개정되어 그 제1항은 "의료보호진료기관은 보호대상자의 진료를 마친 때에는 보호대상자를 관할하는 보호기관에 의료보호진료비청구명세서를 제출하여야 한다. 다만, 보호비용에 대한 심사가 필요한 경우에는 의료보험연합회에 이를 제출할 수 있다.", 제2항은 "의료보험연합회는 제1항 단서의 규정에 의하여 의료보호진료비청구명세서를 제출받은 경우에는 이를 심사한 후 지체 없이 그 결과를 보호대상자를 관할하는 보호기관에 통보하여야 한다.", 제3항은 "보호기관은 제1항 본문의 규정에 의하여 의료보호진료비청구명세서를 제출받거나 제2항의 규정에 의하여 의료보험연합회로부터 그 심사결과를 통보받은 경우에는 지체 없이 보호비용을 의료보호진료기관에 지급하여야 한다."고 각 규정하고 있으나 이는 의료보험연합회가 종전부터 담당하여온 의료보호진료비 심사·조정 업무의 절차를 시행령에 반영한 것일 뿐 법규의 내용이 실질적으로 변경된 것은 아니다), 위 관계 법령에 의하면, 의료보호진료기관의 의료보호비용 청구에 대한 최종적인 심사 및 지급권한은 의료보호비용의 재원인 의료보호기금의 관리책임을 맡고 있는 의료보호기관에게 주어져 있는 것이고, 다만 그 과정에서 진료비청구명세서를 심사·조정하는 업무는 의료에 관한 전문적 지식을 요하는 것이어서 의료보호기관이 심사업무의 능률과 다른 의료보호기관 사이의 의료보호비용지급기준의 통일을 기하기 위하여 진료비심사의 전문기관인 피고에게 이를 위탁한 것으로서 진료비청구명세서에 대한 피고의 심사결과통지는 그 자체로서 원고의 의료보호비용 청구에 관한 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 가져오는 것은 아니므로 이를 가리켜 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라고 볼 수는 없다고 할 것이다. 원심이 같은 취지에서 피고의 이 사건 의료보호진료비 심사결과통지가 부당한 행정처분이라고 주장하며 그 취소를 구하는 원고의 소가 부적법하다고 판단한 조치는 옳다고 할 것이고, 거기에 상고이유의 주장과 같은 법리오해의 잘못이 있다고 할 수 없다. 2. 제2점에 대하여 원심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 그 판시와 같은 사실을 인정한 다음, 응급의료에관한법률 제2조는 제1호에서 "응급환자라 함은 질병·분만·각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급상태에서 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 것으로 판단되는 환자를 말한다.", 제2호에서 "응급처치라 함은 응급환자에게 행하여지는 기도의 확보·심박의 회복 기타 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 말한다."고 각 규정하고 있으므로, 의료보험법 제35조 제1항에 의하여 정한 의료보험진료수가기준 중 [별표 1] 진료수가기준액표(보건복지부 고시 제1993-11호)의 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] 제(2)항에 규정된 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'란 통상의 진료가 이루어지지 아니하는 시간에 진료를 받은 환자로서 의학적인 관점에서 즉시 필요한 진료를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해(불구, 폐질, 증상의 현저한 악화 등)를 가져 올 상당한 개연성이 있어 당해 진료가 불가피하다고 판단되는 경우를 말하는 것으로서, 만성신부전증환자가 환자의 상태 및 시간적 여건 등을 고려하여 병원측과 일정과 시간을 미리 정하여 놓고 정기적으로 인공신장투석기에 의한 혈액투석진료를 받는 경우에는 그 정하여진 일정에 따라 비록 야간(이하 18:00 ˝ 09:00를 의미한다) 또는 공휴일에 진료를 받았다고 하더라도 위 [산정지침]에 규정된 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'에 해당한다고 할 수 없고, 다만 진료시간을 미리 정하여 놓았다 하더라도 예기치 못한 증상의 악화로 예정된 혈액투석진료 시간까지 기다릴 수 없어 부득이 야간 또는 공휴일에 긴급히 신장투석진료를 받아야 할 필요성이 인정되는 경우에 위 가산규정이 적용된다고 판단한 조치는 옳다고 여겨지고, 거기에 상고이유의 주장과 같은 법리오해 또는 채증법칙 위배 등의 잘못이 있다고 할 수 없다. 3. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자인 원고의 부담으로 하기로 관여 법관들의 의견이 일치되어 주문과 같이 판결한다. 대법관 조무제(재판장) 정귀호 김형선(주심) 이용훈