「의료법」 제22조에서는 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 함)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다고 규정하고 있고(제1항), 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존해야 한다고 규정하고 있으며(제2항), 그 위임에 따른 같은 법 시행규칙 제15조제1항에서는 의료인이나 의료기관 개설자에게 진료기록부등을 일정 기간 보존해야 하는 의무를 부여하면서 같은 항 제9호에서는 이러한 진료기록부등 중 하나로 “진단서 등의 부본(진단서ㆍ사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것)”을 규정하고 있습니다.
그리고 「의료법」 제22조제1항에서는 진료기록부등에 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하도록 규정하고 있으므로 “그 밖의 진료에 관한 기록” 또한 이러한 내용을 기록한 것을 의미한다고 할 것인데 같은 법 제17조제1항 본문에 따른 진단서ㆍ검안서ㆍ증명서(이하 “진단서등”이라 함)의 구체적 기재 내용을 정한 같은 법 시행규칙 별지 제5호의2, 제5호의3, 제6호, 제7호 및 제8호서식에서는 병명, 임상적 진단, 최종 진단, 치료 내용과 소견, 사망 원인, 임신 기간, 출생아의 신체와 건강 상황, 사산의 원인 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 기재하도록 규정하고 있습니다.
그렇다면 위와 같은 의료법령 규정들을 고려할 때 진단서등은 진료기록부등 중 “그 밖의 진료에 관한 기록”에 해당한다고 보는 것이 의료법령의 규정 체계에 부합하는 해석입니다.
한편 진단서등이 “진료기록부등”에 해당한다고 볼 경우 「의료법」 제23조제1항에 따라 전자문서로 작성할 수 있게 되는데 같은 법 제17조제1항 본문에서 처방전은 전자문서로 작성할 수 있도록 규정하면서 진단서등에 대해서는 아무런 내용을 규정하고 있지 않으므로 진단서등이 “진료기록부등”에 해당한다고 보는 것은 같은 항 본문 규정에 부합하지 않는다는 의견이 있습니다.
그러나 「의료법」 제17조제1항은 진단서등의 작성 주체에 관한 규정이지 작성 방식에 관한 규정이 아니고, 같은 항 본문에서 처방전을 전자문서로 작성할 수 있도록 규정한 취지는 의사가 진료기록을 입력하는 동시에 환자가 원하는 약국에 전송함으로써 미리 약을 조제하여 환자가 도착하는 즉시 전달할 수 있도록 하기 위해1)1) 2001년 6월 20일 의안번호 제160839호로 발의된 의료법 중개정법률안에 대한 보건복지위원회 전문위원 검토보고서 참조
환자에게 직접 교부하는 방식 외에 전자문서로 “발송”하는 경우까지 넓힌 것이므로 같은 항 본문에 근거하여 진단서등을 반드시 서면으로만 작성해야 한다고 볼 수는 없습니다.
<관계 법령>
○ 「의료법」
제17조(진단서 등) ①의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(檢案)한 의사[이하 이 항에서는 검안서에 한하여 검시(檢屍)업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사를 포함한다], 치과의사, 한의사가 아니면 진단서ㆍ검안서ㆍ증명서 또는 처방전[의사나 치과의사가 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작성한 처방전(이하 "전자처방전"이라 한다)을 포함한다. 이하 같다]을 작성하여 환자(환자가 사망하거나 의식이 없는 경우에는 직계존속ㆍ비속, 배우자 또는 배우자의 직계존속을 말하며, 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우로서 환자의 직계존속ㆍ비속, 배우자 및 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에는 형제자매를 말한다) 또는 「형사소송법」 제222조제1항에 따라 검시(檢屍)를 하는 지방검찰청검사(검안서에 한한다)에게 교부하거나 발송(전자처방전에 한한다)하지 못한다. 다만, 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진료하지 아니하더라도 진단서나 증명서를 내줄 수 있으며, 환자 또는 사망자를 직접 진찰하거나 검안한 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 부득이한 사유로 진단서ㆍ검안서 또는 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 환자의 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다.
②의료업에 종사하고 직접 조산한 의사ㆍ한의사 또는 조산사가 아니면 출생ㆍ사망 또는 사산 증명서를 내주지 못한다. 다만, 직접 조산한 의사ㆍ한의사 또는 조산사가 부득이한 사유로 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사ㆍ한의사 또는 조산사가 진료기록부 등에 따라 증명서를 내줄 수 있다.
③의사ㆍ치과의사 또는 한의사는 자신이 진찰하거나 검안한 자에 대한 진단서ㆍ검안서 또는 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.
④의사ㆍ한의사 또는 조산사는 자신이 조산(助産)한 것에 대한 출생ㆍ사망 또는 사산 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.
⑤제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 진단서, 증명서의 서식ㆍ기재사항, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
제22조(진료기록부 등) ①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.
②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다.
③ (생 략)
제23조(전자의무기록) ①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한다)로 작성ㆍ보관할 수 있다.
②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리ㆍ보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다.
③ ～ ④ (생 략)
○ 「의료법 시행규칙」
제9조(진단서의 기재 사항) ① 법 제17조제1항에 따라 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 발급하는 진단서에는 별지 제5호의2서식에 따라 다음 각 호의 사항을 적고 서명날인하여야 한다.
1. ～ 6. (생 략)
② ～ ③ (생 략)
④ 진단서에는 연도별로 그 종류에 따라 일련번호를 붙이고 진단서를 발급한 경우에는 그 부본(副本)을 갖추어 두어야 한다.
제10조(사망진단서 등) 법 제17조제1항에 따라 의사ㆍ치과의사 또는 한의사가 발급하는 사망진단서 또는 시체검안서는 별지 제6호서식에 따른다.
제11조(출생증명서, 사산 또는 사태증명서) 법 제17조제2항에 따라 의사ㆍ한의사 또는 조산사가 발급하는 출생증명서는 별지 제7호서식에 따르고, 사산(死産) 또는 사태(死胎) 증명서는 별지 제8호서식에 따른다.
제15조(진료기록부 등의 보존) ① 의료인이나 의료기관 개설자는 법 제22조제2항에 따른 진료기록부등을 다음 각 호에 정하는 기간 동안 보존하여야 한다. 다만, 계속적인 진료를 위하여 필요한 경우에는 1회에 한정하여 다음 각 호에 정하는 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있다.
1. 환자 명부 : 5년
2. 진료기록부 : 10년
3. 처방전 : 2년
4. 수술기록 : 10년
5. 검사내용 및 검사소견기록 : 5년
6. 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년
7. 간호기록부 : 5년
8. 조산기록부: 5년
9. 진단서 등의 부본(진단서ㆍ사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것) : 3년
②ㆍ③ (생 략)