국민건강보험법 제42조 제1항 제1호 등 위헌소원

청 구 인 문○○ 대리인 법무법인 반우 담당변호사 김주성 외 3인 당해사건 부산고등법원 2023나57572 손해배상(기)

국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 제42조 제1항 전문 제1호 및 제47조 제1항 전문은 모두 헌법에 위반되지 아니한다.

1. 사건개요 가. ○○조합(이하 ‘이 사건 조합’이라 한다)은 부산 ○○구에 있는 의료기관인 ○○병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 인수, 운영한 명의자이다. 임○○은 의료인의 자격이 없어 의료기관을 개설할 수 없는 사람으로, 이 사건 조합의 이사장이다. 청구인은 임○○의 딸로서 이 사건 조합의 이사로 재직하면서 원무과 직원으로 근무하였고, 김○○는 임○○의 딸로서, 이 사건 조합의 감사로 재직하였다. 임□□는 임○○의 언니로서 이 사건 조합의 이사이다. 임○○은 2013년경 소비자생활협동조합법에 따른 의료조합 설립의 필수조건인 조합원 300명 이상, 출자금 30,000,000원 이상을 충족시키기 위해 329인 명의의 설립동의서와 출자금납입증명서 등을 부산광역시장에 제출하였고 이 사건 조합은 2013. 12. 18. 부산광역시장으로부터 설립인가를 받아, 2013. 12. 24. 설립등기를 마쳤다. 나. 이 사건 병원은 2014. 1. 21.경 이 사건 조합 명의로 인수된 후 위 조합 명의로 운영되었다. 임○○은 위 병원 소속 의사, 간호사 등으로 하여금 위 병원을 찾아 온 환자들을 진료하여 의료행위를 하게 하였다. 다. 임○○은 2019. 12. 5. “소비자생활협동조합법에 따른 의료소비자생활협동조합을 형식적으로 설립한 후 자신이 이사장을 맡으면서 외관상 의료조합 명의로 의료기관을 개설하여 운영하고, 건강보험심사평가원에 요양급여명세서를 제출한 후, 그 심사결과를 토대로 공단에 요양급여비용을 청구하여 이에 속은 공단으로부터 요양급여비용 명목으로 금원을 지급받아 편취하였다.”라는 의료법위반죄 및 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)죄 등의 범죄사실이 인정되어 징역 2년 6개월의 형을 선고받고, 2020. 11. 5. 그 판결이 확정되었다(부산지방법원 서부지원 2019고합29, 부산고등법원 2020노13, 대법원 2020도10252). 청구인, 김○○ 및 임□□는 임○○의 위 의료법위반 행위에 공모하여 같은 범행을 하였다는 피의사실은 모두 인정되지만 정상참작 사유가 있다는 이유로 2019. 2. 1. 기소유예처분을 받았다(부산지방검찰청 서부지청 2018년 형제27888호). 라. 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 2018. 11. 20. 임○○, 청구인, 김○○ 및 임□□에 대하여 이들이 의료법 제33조 제2항을 위반하였다는 이유로 국민건강보험법 제57조, 민법 제741조, 제750조의 환수사유가 있다면서 요양급여비용을 환수하겠다는 취지의 공문을 발송하였고, 위 공문은 그 무렵 이들에게 도달하였다. 마. 공단은 2019. 3. 22. 청구인, 김○○ 및 임□□(이하 ‘청구인 등’이라 한다)를 상대로 2014. 3. 5.부터 2014. 12. 24.까지 지급한 금원에 대하여 민법 제741조 또는 제750조 및 제760조에 따라 공동하여 위 공단에게 반환 또는 배상을 구하는 소송을 제기하였다(부산지방법원 서부지원 2019가합100887). 1심 법원은 2021. 7. 8. ① 위 공문의 발송 및 도달만으로 요양급여비용 지급결정이 취소되었다고 볼 수 없고 청구인 등이 요양급여비용 지급 당시 개설명의자도 아니므로 공단이 이 사건 조합에 지급한 요양급여비용이 법률상 원인 없는 청구인 등의 이득이라고 할 수 없다고 하여 부당이득 반환 청구를 기각하고, ② 청구인 등이 임○○과 공모하여 공단을 기망하고 요양급여비용 상당의 손해를 공단에 끼친 사실은 인정되나, 여러 사정을 종합하여 손해배상액은 위 지급액의 30%로 제한한다는 내용의 원고 일부승소 판결을 선고하였으며, 2023. 3. 16. 그 판결이 확정되었다(부산고등법원 2021나55688, 대법원 2022다305793). 바. 이후 공단은 2022. 3. 10. 청구인 등을 상대로 2015. 1. 26.부터 2018. 10. 24.까지 기간 동안 지급한 금원의 30%에 대하여 공동불법행위에 기한 손해배상을 구하는 소송을 제기하였고, 2023. 9. 27. 승소하였다(부산지방법원 서부지원 2022가합100764). 청구인 등은 항소하였고(부산고등법원 2023나57572), 청구인은 항소심 계속 중 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호, 제47조 제1항, 제47조의2 제1항, 제57조 제1항, 제2항에 대하여 위헌법률심판제청신청을 하였다가 2024. 9. 5. 기각되자(부산고등법원 2024카기5036), 2024. 10. 14. 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다. 2. 심판대상 청구인은 청구서에서 ① 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 제42조 제1항 제1호 중 ‘의료법 제33조 제2항을 위반한 의료기관을 국민건강보험법상 요양기관에서 배제하도록 규정’한 부분, ② 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 제47조 제1항 중 ‘의료법 제33조 제2항을 위반한 의료기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 없도록 규정’한 부분, ③ 국민건강보험법(2014. 5. 20. 법률 제12615호로 개정된 것) 제47조의2 제1항 중 ‘의료법 제33조 제2항을 위반한 의료기관에 대하여 요양급여비용 전액을 지급 보류할 수 있도록 규정’한 부분, ④ 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정된 것) 제57조 제1항, 제2항 중 ‘의료법 제33조 제2항을 위반한 의료기관에 지급된 요양급여비용 전액을 부당이득으로 규정’한 부분이 위헌이라고 기재하고 있다. 국민건강보험법 제47조의2는 공단의 요양급여비용 지급보류에 관한 것이고, 국민건강보험법 제57조는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관이나 해당 요양기관을 개설한 자에 대한 부당이득 징수에 관한 것이다. 당해 사건에서 공단은 청구인이 의료법을 위반하여 개설된 의료기관에 투자하고 병원 수익금을 분배받음으로써 그 의료기관이 청구하여 지급받은 요양급여비용에 관하여 국민건강보험공단에 대해 민법 제760조에 따른 공동불법행위책임이 있다고 주장하면서 그에 따른 손해배상을 청구하고 있을 뿐이고, 국민건강보험법 제47조의2 제1항에 따라 요양급여비용 지급보류결정을 하거나 제57조 제2항, 제1항에 따라 부당이득 징수처분을 하였음을 전제로 청구하고 있지 아니하므로, 지급보류나 부당이득 징수에 관한 위 조항들은 당해 사건에 관련되거나 적용되는 법률조항이라고 볼 수 없어 심판대상에서 제외한다. 다만 당해 사건에서 공단의 청구원인은 민법상 공동불법행위책임이나, 그 손해 발생 및 위법성 판단의 전제로서 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관이 국민건강보험법상 요양기관으로서 요양급여비용 지급청구권을 가질 수 있는지가 문제되므로, 국민건강보험법 제42조 제1항 전문 제1호 및 제47조 제1항 전문은 재판의 전제성이 인정된다. 청구인 주장의 취지는 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관에서 요양급여가 이루어진 경우 공단에 요양급여비용 지급청구를 할 수 없게 하는 것이 의료기관 개설자의 재산권을 침해하여 위헌이라는 것이므로, 이 사건 심판대상은 의료법에 따라 개설된 의료기관을 요양기관으로 규정하고, 요양기관이 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있도록 하는 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 제42조 제1항 전문 제1호 및 제47조 제1항 전문(이하 통칭하여 ‘심판대상조항’이라 한다)이 헌법에 위반되는지 여부이다. 심판대상조항 및 관련조항은 다음과 같다. [심판대상조항] 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. [관련조항] 구 의료법(2012. 2. 1. 법률 제11252호로 개정되고, 2020. 3. 4. 법률 제17069호로 개정되기 전의 것) 제33조(개설 등) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원ㆍ병원ㆍ요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원ㆍ요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 “의료법인”이라 한다) 4.「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 5.「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단 3. 청구인의 주장 의료법상 의료기관을 개설할 자격이 없는 비의료인이 의료법인이나 비영리법인의 명의를 빌리거나, 의사로부터 면허를 대여받아 의료기관을 개설한 경우(이하 이러한 의료기관을 편의상 ‘사무장병원’이라고 한다), 공단이 요양급여기준에 따라 지급한 요양급여에 대하여 그 비용 자체를 부정하는 ‘개설기준위반 환수제도’는 헌법 제23조에서 정하는 재산권의 본질적인 내용을 침해한다. 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호 및 제47조 제1항에서 의료법 제33조 제2항 위반 의료기관이라 하더라도 요양기관이라고 규정한다면, 공단이 이 사건 조합에 지급한 비용은 요양기관이 실시한 요양급여의 반대급부이므로 보험자인 공단에 손해나 부당이득이 될 수 없다. 의료법과 국민건강보험법은 입법목적이 다른데도 불구하고 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 사무장병원에서 요양급여가 이루어진 경우에도 요양기관에서 배제하고 요양급여비용 지급청구를 할 수 없도록 규정하는 것은 재산권을 과도하게 침해할 뿐만 아니라, 모든 의료기관을 요양기관으로 지정하여 국민건강보험법의 통제 하에 두려고 하는 국민건강보험제도의 기본 원리에 반하고 요양기관 강제지정제와 부합하지 아니하여 체계정당성 원칙에 어긋난다. 개설기준위반의 제재는 의료법상 형사처벌로 족하므로, 요양급여기준에 따른 정상적인 요양급여에 대해서까지 반대급부 전부를 부당이득으로 환수하는 것은 재산권의 본질적 내용을 침해한다. 향후 법원에서 불법행위 손해배상의 책임범위가 제한되는 것과는 별개로, 심판대상조항 자체로 요양급여비용의 청구를 전면적으로 부정하고, 요양기관으로서 요양급여를 실시한 역사적 사실까지 부정하는 것이어서 부당하다. 4. 판단 가. 제한되는 기본권 국민건강보험법은 의료법에 따라 개설된 의료기관만을 요양기관으로 건강보험제도 내에 편입시켜 이들로 하여금 국민건강보험공단을 대신하여 가입자와 피부양자의 질병 등에 대하여 ‘진찰ㆍ검사, 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 등’의 요양급여를 실시하게 하고(제41조 제1항, 제42조 제1항), 요양급여 실시에 따른 비용 중 공단부담금에 해당하는 부분에 대해서는 요양기관이 직접 국민건강보험공단을 상대로 ‘요양급여비용’의 지급을 청구하도록 규정하고 있다(제44조 제1항, 제47조 제1항). 심판대상조항은 의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니면 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없도록 하고 있으므로, 사무장병원이 요양급여를 실시하더라도 요양급여비용을 청구할 수 없게 되어, 사무장병원 개설자와 공동불법행위로 인한 손해배상책임을 부담하는 사람의 재산권을 제한한다. 청구인은, 국민건강보험법이 모든 의료기관을 요양기관으로 강제지정하고 있으므로, 사무장병원에서 요양급여가 이루어진 경우를 요양기관에서 배제하고 요양급여비용 지급청구를 할 수 없게 하는 것이 체계정당성 원칙에 어긋난다고도 주장하나, 그 취지는 결국 의료법에 의하여 설립된 의료기관이 아니면 요양급여비용을 청구할 수 없도록 한 심판대상조항이 부당하다는 것과 다름없으므로, 심판대상조항이 과잉금지원칙에 위배되어 사무장병원 개설자와 공동불법행위로 인한 손해배상책임을 부담하는 사람의 재산권을 침해하는지 여부에 대하여 판단하면서 함께 살피도록 한다. 나. 과잉금지원칙 위반 여부 (1) 헌법 제23조 제1항은 재산권을 보장하지만 다른 기본권과는 달리 “그 내용과 한계는 법률로 정한다.”라고 하여 입법자에게 재산권에 관한 규율권한을 유보하고 있다. 그러므로 재산권을 형성하거나 제한하는 입법에 대한 위헌심사에 있어서는 입법자의 재량이 존중되어야 하고, 특히 재산권 행사의 대상이 되는 객체가 지닌 사회적 기능과 연관성이 크면 클수록 입법자에 의한 보다 광범위한 제한이 허용된다(헌재 2005. 5. 26. 2004헌가10 참조). 이 사건 쟁점은 사무장병원이 국민건강보험법상 요양기관으로서 요양급여비용을 청구할 수 있는지의 문제이다. 헌법 제36조 제3항에 따라 국가는 국민의 건강을 보호하고 국민에게 적정한 의료서비스를 보장해야 하는 사회국가적 의무를 지고 있는 점, 보건의료는 단순한 상거래의 대상이 아니라 사람의 생명과 건강을 다루는 중대한 것인 점을 고려할 때, 요양급여를 실시하고 요양급여비용을 청구할 수 있는 주체에 대한 규율이 가지는 사회적 기능과 연관성은 매우 크다. 따라서 이러한 사안에 있어서는 입법자에게 광범위한 입법재량이 인정된다고 할 것이므로, 심판대상조항에 과잉금지원칙을 적용함에 있어서는 보다 완화된 심사기준이 적용된다(헌재 2015. 7. 30. 2014헌바298등 참조). (2) 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다(헌법 제36조 제3항). 국민건강보험법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있으며(제1조), 요양기관 당연지정제는 법률에 의하여 모든 의료기관을 국민건강보험체계에 강제로 편입시킴으로써 요양급여에 필요한 의료기관을 확보하고 이를 통하여 피보험자인 전 국민의 의료보험수급권을 보장하기 위한 것이다(헌재 2002. 10. 31. 99헌바76등 참조). 위와 같은 헌법과 국민건강보험법 등에 비추어 볼 때 심판대상조항은 의료법에 따라 개설된 의료기관만이 요양기관의 지위에서 요양급여비용을 지급청구할 수 있게 하여, 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 재정의 건전성을 확보함과 아울러 국민에게 적정한 의료서비스를 보장해야 하는 사회국가적 의무를 실현하기 위한 것으로서, 그 입법목적이 정당하고 수단이 적합하다. (3) 우리나라는 사회보험 방식의 의료보험체계를 가지고 있고, 단일 보험자에 의한 강제가입과 요양기관 당연지정제를 취하여 모든 국민이 건강보험을 통한 진료를 받을 수 있도록 하고 있다. 이러한 국민건강보험은 국민들의 보험료를 재원으로 하여 운영되는 보험제도이므로, 국가는 불필요한 요양급여를 방지하고 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여 한정된 건강보험재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하여야 한다(헌재 2020. 2. 27. 2017헌바422 참조). 한편, 의료법이 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 단체로 엄격히 제한하고 그 이외의 자가 의료기관을 개설하는 행위를 금지하는 취지는, 의료의 적정을 기하고 건전한 의료질서를 확립하여 국민의 건강을 보호 증진하고, 영리 목적으로 의료기관을 개설하는 경우에 발생할지도 모르는 국민 건강상의 위험을 미리 방지하고자 하는 것이다(헌재 2005. 3. 31. 2001헌바87 참조). 그런데 사무장병원은 비의료인의 운영과 자본에 기반을 둔 연유로 상대적으로 적정한 진료보다는 영리추구에 더 치중하는 경향을 보이고, 불법ㆍ과잉 의료행위 및 허위ㆍ부당 진료비청구 등으로 건강보험 재정 누수의 원인 중 하나가 되고 있다는 점은 헌법재판소 선례에서도 반복적으로 지적된 바 있다(헌재 2015. 7. 30. 2014헌바298등 참조). 사무장병원에 의한 의료의 질 저하는 국민의 생명과 신체에 대한 피해로 이어질 수밖에 없고, 환자를 유인하는 행위와 과대광고를 통해 영리를 추구하는 불법행위로 인하여 의료인에 대한 환자의 신뢰에 악영향을 미치거나 의료시장 전반의 혼란을 초래하여 의료생태계를 파괴하기도 한다. 의료기관 개설자격조차 갖추지 못한 사람이 개설하고 운영하는 사무장병원까지 요양기관으로 인정하고 나아가 요양급여비용을 청구할 수 있도록 한다면 의료행위가 쉽게 영리수단이 되어 국민들의 건강과 생명이 위험에 노출되고, 국민의 보건권과 건강 및 생명권이 심각하게 훼손될 우려가 있음을 부정할 수 없다. 국민의 건강을 보호하고 국민에게 질 좋고 안전한 의료서비스를 보장해야 함은 국가의 주요한 의무인 점, 건강보험제도는 국가가 이러한 의료보장의무의 실현을 위하여 모든 국민에게 경쟁적 시장이 제공할 수 없는 사회보험의 형태로 의료보험을 제공하고자 하는 것으로서 강한 공익성을 지닌 점, 의료법 제33조 제2항에서 의료인이나 의료법인 기타 비영리법인 등이 아닌 자의 의료기관 개설을 원칙적으로 금지하여 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 자로 엄격히 제한하고 있는 점, 의료행위가 의료인에 의하여 이루어진다고 하더라도, 비의료인의 운영ㆍ자본에 기반을 두어 의료기관의 경영 주체와 실제 의료행위를 하는 의료인이 분리되는 경우에는, 상대적으로 영리추구에 목적을 두어 보건의료의 질이 저하되거나 지나친 영리 위주의 과잉 의료행위가 발생할 우려가 있는 점 등의 사정을 고려하면, 심판대상조항은 침해의 최소성 요건을 갖추었다. 만약 사무장병원까지 요양기관으로 인정하거나 요양급여비용을 청구할 수 있도록 한다면, 사무장병원으로 인한 수익과 그로 인한 불이익의 정도를 고려할 때 사무장병원에 대한 실효성 있는 제재가 어려워 재정 누수의 방지라는 입법목적도 달성하기 어려울 것이다. (4) 현실적으로는 심판대상조항을 전제로 당해 사건과 같이 요양급여비용 상당의 손해배상책임 발생 여부가 문제될 수 있다. 그러나 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 불법행위에 해당한다고 하더라도 손해배상의 범위를 정할 때에는 손익상계를 고려하거나, 그러한 사정과 아울러 의료기관이 그 행위에 이른 경위나 동기, 손해 발생에 관여된 객관적인 사정, 의료기관이 그 행위로 취한 이익의 유무 등 제반 사정을 참작하여 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 손해배상액을 제한할 수 있다(대법원 2020. 9. 3. 선고 2015다230730 판결 등 참조). 또한 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설, 운영 과정에서의 개설명의인과 실질적 개설자의 각 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영 성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도 등에 따라 개설명의자 등의 책임은 실질적 개설자의 책임과 달라질 수 있다. 이와 같이 심판대상조항을 전제하더라도 청구인이 요양급여비용 전액 상당을 반드시 부담하게 된다고 보기는 어렵다. (5) 심판대상조항으로 인한 사익의 제한 정도가 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 재정의 건전성을 확보함과 아울러 국민에게 적정한 의료서비스를 보장하고자 하는 공익에 비하여 결코 중하다고 볼 수 없다. 따라서 심판대상조항은 법익의 균형성도 갖추었다. (6) 이와 같은 사정을 모두 종합하면, 심판대상조항은 과잉금지원칙에 위반하여 사무장병원 개설자와 공동불법행위로 인한 손해배상책임을 부담하는 사람의 재산권을 침해하지 않는다. 5. 결론 그렇다면 심판대상조항은 헌법에 위반되지 아니하므로, 관여 재판관 전원의 일치된 의견으로 주문과 같이 결정한다. 재판관 김상환 김형두 정정미 정형식 김복형 조한창 정계선 마은혁 오영준