요양급여부당이득금환수처분취소청구

피청구인이 2005. 1. 26. 청구인에 대하여 한 2,780만 5,380원의 요양급여부당이득금환수처분은 이를 취소한다.

1. 사건개요 청구인이 2001. 1. 1.부터 2002. 6. 30.까지 내원일수를 증일하고 비스타마이신주사제를 투여하지 아니하였음에도 주사료 등을 청구하여 요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로 피청구인이 2005. 1. 26. 청구인에 대하여 2,780만 5,380원의 요양급여부당이득금환수처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여, 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 부당이득금의 산출기준을 청구인의 직원인 간호조무사 김○○이 수기로 작성한 본인부담금 수납대장을 근거로 하여 이 수기대장에 이름이 없는 환자의 요양급여 청구는 무조건 증일 청구한 것으로 인정하고 부당이득금을 산출하였는바, 환자의 내원기준이 되는 장부는 본래부터 수기수납대장이 아니라 컴퓨터에 매일매일 입력되어 작성된 컴퓨터 수납대장이다. 나. 피청구인이 수기수납대장에 이름이 없는 환자를 모두 증일 한 환자로 판단할 경우 부당이득금은 7,272만 9,770원이 되나, 이에 청구인이 증거를 제출하고 이의를 제기하자 피청구인은 위 수기수납대장에 이름이 없는 사람 중 청구인에게 처방전을 받아 다른 약국에 가서 약을 조제 받은 사람 및 진료기록부에 청구인이 직접 쓴 기록이 있는 환자에 대하여는 내원하였다고 인정하면서 부당이득금을 2,780만 5,380원으로 변경하여 통보하였는바, 이는 수기수납대장을 근거로 부당이득금을 산출한 것이 잘못된 판단임을 알 수 있는 것이다. 다. 주사를 맞고 증세가 나아지거나 위장의 장애로 약을 복용하지 아니하는 환자 또는 처방전을 받았으나 처방전의 유효기간을 넘겨 약의 제조를 하지 아니한 환자 등이 있을 수 있는데, 이러한 경우 모두를 증일 하였다고 하는 것은 명백한 오류이다. 라. 청구인은 대부분의 진료기록을 직접 작성하였으나 단순 반복적인 처방일 경우 또는 환자가 갑자기 몰려 올 경우에는 간호조무사에게 구두로 처방을 지시하였고, 간호조무사가 진료기록부에 기록하였는데, 이러한 의료 현장의 관행을 무시하고 청구인이 직접 작성하지 아니한 진료기록에 대하는 증일로 단정하는 것은 잘못이다. 마. 의약분업이 시행된 이후 진료를 받은 환자가 약을 조제할 수 있는 처방전과 진록기록부상의 진료기록이 환자의 내원에 대한 객관적이고 명확한 증거라고 할 것이고, 청구인은 환자기록부 사본을 모두 피청구인에게 제출한바 있으나, 피청구인은 이러한 증거는 무시하고 수기에 의한 본인부담금 수납대장상 기재된 환자의 이름 유무만으로 내원여부를 판단하였는바, 이는 상식과 논리에 맞지 않는 것이다. 바. 송○○은 2002. 2. 28. 및 같은 해 3. 2. 정상적으로 진료를 받았다는 것이 챠트기록상 증명됨에도 불구하고 피청구인은 챠트기록을 잘못 보고 청구인이 2002. 2. 28. 및 2002. 3. 2. 송○○에 대하여 진료를 하지 않았다고 주장하나, 이는 잘못된 주장이다. 사. 2002. 6. 17. 청구인은 김△△에 대하여는 구두로 GM 1vial 주사 처방을 하였고, 간호조무사인 김○○은 김△△에게 주사후 직접 챠트를 작성한 것이 챠트기록상 나타나고, 컴퓨터 수납대장에도 김△△의 이름이 기록되어있는 점으로 보아 청구인이 2002. 6. 17. 김△△에 대하여 한 진료는 증일진료가 아니다. 아. 김□□은 고혈압 공포증을 가진 환자인데, 고혈압 공포증이 있는 환자의 경우 내원시 즉시 혈압을 측정하여 진정시켜야 하기 때문에 새로운 챠트를 만들어 혈압을 측정한 후, 안정이 된 후 다시 혈압을 측정하게 되는데, 이러한 과정에서 2개의 챠트가 만들어진 것인바, 청구인이 허위 청구의 목적으로 이중 챠트를 만들었다면, 새로운 챠트를 없애버렸을 것인데, 청구인이 이를 그대로 보관하고 있는 것은 말 그대로 진료사실이기 때문이다. 자. 피청구인은 청구인이 부당하게 지급받았다는 2,780만 5,380원에 대하여 환자이름, 주민등록번호, 증일로 인정되는 구체적인 날짜, 증일당단가 및 증일금액 등 구체적인 산출근거를 제시하여야 하나, 이러한 구체적인 산출근거가 없으므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 차. 또한, 이 사건으로 피청구인은 청구인이 건강보험 7,272만 9,770원과 의료급여 506만 5,510원을 허위로 청구하였다는 이유로 형사고발하였으나 2003. 11. 29. 서울지방검찰청에서 혐의가 없다고 불기소 처분하였고, 이 사건과 동일한 내용이지만 적용 법률이 달라 서울특별시 ○○구청장이 처분한 의료급여부당이득금 101만원 6,640원(506만 5,510원에서 변경)의 환수처분은 2005. 2. 11. 서울특별시 행정심판위원회에서 취소하라는 재결을 하였으며, 이 사건으로 보건복지부장관이 처분한 업무정지 81일(2005. 2. 1. ～ 2005. 4. 22.)의 행정처분은 2005. 4. 25. 국무총리행정심판위원회에서 취소하라는 재결을 하였다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. (본안전 항변) 「행정심판법」 제3조제1항에 의하면, 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 법에 의하여 행정심판을 제기할 수 있다고 되어 있고, 「국민건강보험법」 제78조에 의하면, 국민건강보험공단의 보험급여비용 등에 관한 처분에 대하여는 건강보험보험이의신청위원회ㆍ 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 제기할 수 있다고 규정되어 있는바, 이와 같이 해당 법령에서 특별한 불복 절차를 규정하고 있는 경우에는 「행정심판법」에 의한 행정심판을 제기할 것이 아니라 해당 법률에 의한 불복절차를 거쳐야 할 것이므로, 청구인이 이 건 처분에 대하여 「국민건강보험법」에 의한 불복절차를 거치지 아니하고 행정심판을 제기한 것은 「행정심판법」상 행정심판의 대상이 아닌 사항에 대하여 제기한 부적법한 청구이므로 각하되어야 한다. (본안에 대한 항변) 가. 요양급여비용명세서에 기재된 본인일부부담금은 요양기관에서 수신자로부터 실제로 지급받은 금액이 아니라 피청구인으로부터 보험자부담금을 지급받기 위한 금액만을 기재할 뿐이고, 요양급여기준에서 정하고 있는 본인부담금수납대장은 수진자의 질환이나 급여사항 또는 비급여사항을 불문하고 진료한 수진자에게 실제로 징수한 금액, 즉 수진자에게 징수한 금액이 없을 경우 수진자명단과 진료연월일만을 기재하고 수진자에게 받은 금액이 있을 경우에는 그 금액을 기재하는 서류이며, 또한 요양기관이 수진자에게 급여사항을 비급여로 징수하였는지 또는 비용을 과다하게 징수하였는지의 여부를 감독할 필요가 있기 때문에 요양기관은 본인부담금수납대장을 작성하여 보존할 의무가 있고, 이를 위반할 경우에는 1년간의 행정처분을 부과하도록 하고 있다. 나. 청구인은 실제로 내원한 수진자에 대한 본인부담금수납대장은 컴퓨터에 기록ㆍ저장되어 있기 때문에 수기로 작성한 본인부담금수납대장은 별로 의미가 없다고 주장하고 있으나, 청구인이 컴퓨터에 저장하고 있었다는 본인부담금수납내역은 실제의 본인부담금수납대장이 아니라 요양급여비용을 지급받기 위해 심사평가원에 제출한 요양급여비용명세서의 내용을 출력한 자료에 지나지 않을 뿐이고, 만일 청구인의 주장대로 모든 내역을 컴퓨터에 입력하였다면 별도로 본인부담금수납대장을 수기로 작성할 필요가 없었음에도 청구인은 수기수납대장을 작성하여 왔으며, 청구인의 직원인 간호조무사 김○○이 수기로 작성한 본인부담금수납대장에 대하여 "모든 환자에 대한 수납을 기록하였다"고 확인하고 있으므로 수기로 작성한 본인부담금수납대장에 기록된 수진자가 실제로 진료를 받은 수진자이다. 다. 청구인은 진료기록부에 환자기록이 있고 이를 근거로 요양급여비용이 청구된 환자는 실제로 내원하여 정상진료를 받은 것이라고 주장하나, 청구인은 실제 진료하지 아니한 사실을 진료기록부에 기재하거나 내원 당일에 모든 진료가 이루어졌음에도 다음 날도 내원한 것처럼 진료내역을 분할하여 기재하는 등 진료기록을 다음 라.의 예와 같이 허위로 기재한 후 그 비용을 청구하였다. 라. 수진자 송○○은 2002. 2. 27. X-ray 촬영 등 진료를 받았음에도 청구인은 2월 28일에도 송○○에게 진료를 한 것으로 진료기록부를 작성하였고, 수진자 김△△는 2002. 6. 12., 14. 및 15.에는 청구인에게 진료를 받고 2002. 6. 17.에는 청구인에게 진료를 받지도 않았음에도 청구인은 김△△를 진료한 듯이 진료기록부를 기록하였으며, 수진자 김□□에 대하여는 내용이 전혀 다른 2개의 진료기록부를 작성하여 비용을 청구하였다. 마. 피청구인은 청구인이 원외 처방전을 발급한 수진자의 경우는 그 진료사실을 인정하여 이 건 부당사실에서 제외하였고, 청구인이 제출한 진료기록부, 본인부담금수납대장 및 처방전 등과 청구인이 작성하여 청구한 요양급여비용명세서에 의거 각 수진자별 부당금액을 산정하여 이 건 총 부당금액을 산정하였으며, 이러한 사실을 종합할 때, 청구인의 청구는 이유 없으므로 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제52조제1항, 제76조, 제77조 및 제78조 행정심판법 제3조제1항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정처분 결과통지서, 본인부담금수납대장 서식, 요양급여비용명세서 서식, 본인부담금수납대장, 사실확인서, 진료기록부, X-ray 필름사본, 요양급여비용청구명세서, 수진자별부당내역, 처분사전통지서, 의견제출서,부당금액 및 행정처분산출내역, 피의사건결과통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 보건복지부에서는 2002. 8. 29.부터 같은 해 8. 31.까지 청구인 의원을 대상으로 2001. 1. 1. ～ 2002. 6. 30.기간 동안 국민건강보험 요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시하였다. (나) 청구인 소속의 간호조무사 김○○의 2002. 8. 29.자 사실확인서에 의하면, "본인은 ○○의원에서 6년간 종사하였고, 청구담당자로서 수납대장 작성시 의사가 진료한 환자에 대한 진료기록부를 기준으로 하여 근무시간 종료시 일괄적으로 수납대장을 작성하였으며, 모든 환자에 대한 수납을 기록하였다"고 기재되어 있다. (다) 송○○의 챠트에는 다음의 내용이 기재되어 있다. 다 음 2002. 2. 27. FBS(식전혈당치) : 220 아마릴 2㎎ 2T #2 fon 10days, 2002. 2. 28. chest P-A(흉부 X-선 촬영) FBS : 210 진, 2002. 3. 2. FBS : 212 (라) 송○○의 X-ray 필름복사본에는 촬영일자가 2002. 2. 27.자로 표시되어 있다. (마) 청구인은 2002. 3. 2.자로 송○○에게 당뇨성 건강 염려증이 아주 심하여 직장에서 업무의 집중력이 저하되어 업무의 능률성이 떨어짐과 동시에 체중 감소로 근로의욕과 사기 저하로 직장에서 퇴직하는 상황에 이르렀다고 생각한다는 소견서를 발급하였다. (바) 김△△의 챠트에는 다음의 내용이 기재되어 있다. 다 음 2002. 6. 12. GM 1 uial 6. 14. GM 1 uial 6. 15. GM 1 uial 6. 17. G-M 1 ～ (사) 김△△는 2002. 6. 17.자 수기 본인부담금수납대장의 수진자 명단에는 없고, 같은 날의 컴퓨터 본인부담금수납대장에는 지역의료보험으로 청구인에게서 진료를 받은 것으로 되어 있다. (아) 김□□의 챠트(A,B)는 2개가 있고 각 챠트에는 다음의 내용이 기재되어 있다. 다 음 A챠트 2001. 5. 28. 고혈압 160/100 약 그대로 복용 B챠트 2000. 3. 20.부터 작성 2001. 2. 2. 130/80 진찰 2. 20. 140/90(1차) 진찰 130/80(2차) 5. 28. 110/70 진 6. 22. 120/90 진 11. 14. 140/90 진 (자) 피청구인이 작성한 ○○의원의 건강보험 수진자별 부당내역은 다음과 같다. 다 음 총부당금액 2,780만 5,380원 부당유형 및 유형별 부당금액 -내원일수증일청구(정산코트 15A) : 2,663만 9,050원 -미실시 주사료 청구(정산코드 4A) : 115만 8,071원 ㆍ비스타마이신주사제를 사용하지 아니하였음에도 주사약값, 주사수기료, 의약품관리료 등을 청구 -의약품 증량 청구(정산코드 4B) : 9,512원 ㆍ비스타마이신주사제 500㎎(173원/병)을 사용하고는 1g(1,206/병)으로 청구 ※총부당금액과 유형별부당금액합과의 차액은 국고금단수처리규정에 의함. ※피청구인은 부당내역과는 별도로 수진자별 부당내역표를 작성하고 부당유형을 1A, 4A, 15A, 4B로 구분하여 기재하고 있음. (차) 청구인은 2002. 12. 11. ○○심사평가원장에게 청구인이 2001년 11월부터 2002년 7월까지 비스타마이신 0.5㎎ 1vial(병)을 1.0gm 으로 잘못 청구하였다면서 과다 청구한 114만 2,570원을 공단 부담금에서 차감하여 줄 것을 요청하였다. (카) 피청구인은 2003. 6. 12. 청구인이 요양급여비용 7,272만 9,770원을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 청구인에 대하여 145일의 업무정지 또는 3억 3,782만 9,680원의 과징금의 부과와 부당이득금 7,272만 9,770원을 징수할 것임을 사전 통지하였고, 청구인은 2003. 8. 11. 업무정지 145일 및 부당이득금 7,272만 9,770원의 징수는 부당하다는 내용의 사전의견서를 제출하였다. (타) 서울지방검찰청 검사 이○○은 2003. 11. 29. 보건복지부에서 고발한 청구인의 의료보호 및 의료보험상의 요양급여비용부당청구사건에 대하여 증거불충분을 이유로 혐의없음 처분을 하였다. (파) 서울특별시 △△구청장은 청구인이 2001. 1. 1.부터 2002. 6. 30.까지의 기간 중 의료보호(의료급여)비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 청구인에 대하여 101만 6,640원의 부당이득금환수처분을 하였고, 청구인은 △△구청장을 상대로 행정심판을 청구하였으며, 서울특별시장은 2005. 2. 11. 서울특별시행정심판위원회의 의결을 거쳐 청구인이 컴퓨터로 상세한 수납대장을 작성하여 온 점에 비추어 수기로 작성된 수납대장의 정확성을 신뢰할 수 없고, 검찰이 청구인에 대하여 불기소처분을 한 점 등을 고려할 때, 피청구인의 처분은 부정확한 증거자료에 기인한 것으로 부당한 처분이라는 이유로 청구인의 청구를 인용하는 재결을 하였다. (하) 보건복지부장관은 2005. 1. 6. 청구인이 2,780만 5,380원의 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 청구인에 대하여 요양기관 업무정지 81일(2005. 2. 1. ～ 2005. 4. 22.)의 행정처분을 하였고, 청구인은 보건복지부장관을 상대로 행정심판을 청구하였으며, 국무총리행정심판위원회는 2005. 4. 25. 수기로 작성된 수납대장의 정확성을 신뢰하기 어렵고, 피청구인은 청구인이 부당이득을 부당하게 청구하여 수령한 구체적이고 개별적인 증거를 제시하지 아니하고 있으며, 검찰이 청구인에 대하여 혐의없음 처분을 한 점으로 볼 때, 피청구인의 처분은 정확한 증거에 의거하지 아니한 위법ㆍ부당한 처분이라는 이유로 청구인의 청구를 인용하는 재결을 하였다. (거) 보건복지부장관은 2005. 1. 7. 피청구인에게 청구인에 대하여 부당이득금을 환수조치 하라고 통지하였고, 이에 따라 피청구인은 2005. 1. 26. 청구인에 대하여 진료비 부당청구 또는 본인부담금을 과다 징수하였다는 이유로 요양급여비 2,780만 5,380원을 환수하겠다는 이 건 처분을 하였다. (너) 청구인의 직원인 간호조무사 김○○의 2005. 1. 19.자 사실확인서에 의하면, 본인이 2002. 8. 29. 작성한 사실확인서는 감사 당시 당혹스런 분위기속에서 권위적인 조사원이 불러주는 대로 받아 적은 후 서명한 것으로서 잘못된 것이고, 실제로 내원한 모든 환자의 기록은 매일 컴퓨터로 입력되기 때문에 수기 본인부담금수납대장에는 일부 환자의 이름만 대충 기재하였다고 되어 있다. (2) 먼저, 이 건 청구의 행정심판 적법성 여부에 대하여 살피건대, 「행정심판법」 제3조제1항에 의하면 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 법에 의하여 행정심판을 제기할 수 있다고 되어 있고, 「국민건강보험법」 제76조제1항에 의하면 가입자 및 피부양자의 자격ㆍ보험료등ㆍ보험급여 및 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다고 되어 있으며, 동법 제77조제1항에 의하면 동법 제76조의 규정에 의한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있다고 규정되어 있는바, 위 「국민건강보험법령」상 불복절차는 가입자 및 피부양자의 자격ㆍ보험료등ㆍ보험급여 및 보험급여비용에 관한 공단의 처분사항에 관한 것으로, 청구인이 동법령상 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 한 이 건 처분은 동법 제76조제1항 및 제77조제1항에 규정되어 있는 불복절차의 대상이라 보기 어렵다 할 것이므로, 행정심판법에 의한 이 건 심판청구는 적법하다 할 것이다. (3) 다음으로, 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살피건대, 「국민건강보험법」 제52조의 규정에 의하면, 국민건강보험공단은 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 수기로 수납대장을 기록하기도 하고, 컴퓨터로 수납대장을 기록하기도 하였으나, 보건복지부장관은 청구인이 수기로 작성된 수납대장에 의거하여 청구인이 요양급여비용 7,272만 9,770원을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 청구인에 대하여 145일의 업무정지 또는 3억 3,782만 9,680원의 과징금의 부과와 부당이득금 7,272만 9,770원을 징수할 것임을 사전 통지하였다가 이것이 부당하다는 청구인의 의견을 받고 청구인이 부당하게 청구하여 지급받은 요양급여비용을 2,780만 5,380원으로 축소한 점으로 볼 때, 보건복지부장관은 스스로 수기로 작성된 수납대장의 부정확성을 인정하고 있다고 보여지는 점, 청구인이 수기로 작성한 수납대장과는 달리 컴퓨터로 수납대장을 작성하여 보관하여 온 점 등을 고려할 때, 이 건 처분의 근거가 되는 수기로 작성된 수납대장의 정확성을 신뢰하기 어렵다 할 것이고, 더구나 검찰에서 청구인이 요양급여비용을 부당하게 청구하여 수령하였다고 볼만한 증거가 불충분하다는 이유로 청구인에 대하여 혐의 없음으로 처분한 점과 피청구인은 청구인의 부당이득금에 대하여 구체적이고 개별적인 증거를 제시하고 있지 아니하고 있는 점에 비추어 볼 때, 청구인이 과다 청구하여 지급받은 것을 스스로 인정한 비스타마이신의 요양급여비용부문에 대하여는 이를 분리하여 다시 징수처분을 하는 것은 별론으로 하고, 피청구인이 보건복지부장관의 부당이득금 환수처분지시에 따라 청구인에게 행한 이 건 처분은 정확한 증거에 의거하지 아니한 위법ㆍ부당한 처분이라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.