응급진료비 지급거부처분 취소청구

피청구인이 2020. 7. 13. 청구인에게 한 응급진료비 지급거부처분을 취소한다.

1. 사건개요 청구인은 월남전에 참전한 후 전역하였고, ‘고혈압’을 고엽제후유의증으로 인정받았으나 등급기준미달로 판정된 사람으로서, 2020. 6. 12. 피청구인에게 ‘대뇌부종, 다발성 뇌경색’을 진단명으로 ●●대학교 ○○병원에서 진료를 받았다는 이유로 응급진료비 지급신청을 하였으나, 피청구인은 ‘뇌경색증이 고혈압에 의한 직접적인 증상이 아니므로 해당 질환에 의한 진료로 판단되지 않는다’는 이유로 2020. 7. 13. 청구인에게 응급진료비 지급거부처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 피청구인은 뇌경색증이 고혈압에 의한 직접적인 증상이 아니라는 이유로 이 사건 처분을 하였는데, 청구인을 직접 진료한 주치의 소견서상 ‘고혈압과 뇌경색증은 직접적인 연관성이 있다’는 내용이 확인되고, 대한뇌졸중학회에서 발행한 ‘뇌졸중 1판 1쇄’에서도 ‘고혈압은 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자이며, 모든 뇌졸중 아형에 공통적인 위험인자로 작용한다’는 등의 객관적인 자료가 존재한다. 따라서 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제7조제1항에 따르면 장애등급에 해당하는 것으로 판정된 사람에게는 모든 질병을 진료하지만, 그 외의 사람에게는 그 결정·등록의 사유가 된 질병만을 진료한다고 규정하고 있고, 이 사건 행정심판에서 청구인이 ‘뇌경색증’으로 인하여 입원 및 치료를 받은 것이 응급진료비 지급 대상이 되기 위해서는 ‘뇌경색증’이 ‘고혈압’으로 인한 질병이어야 할 것인데, 피청구인이 의학자문을 의뢰한 결과 ‘고혈압에 의한 직접적인 증상이 아닌 것’으로 회신되었기 때문에 이 사건 처분을 한 것이다. 따라서 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 등 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 제7조제1항 국가보훈대상자 의료지원 규정(국가보훈처훈령 제1363호) 제9조제1항 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 응급진료비 지급신청서, 진료비 계산서, 처분서 등 각 사본에 기재된 내용에 따르면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 ‘고혈압’을 고엽제후유의증 질환으로 인정받았으나 장애등급판정에서 등급기준미달로 판정된 사람으로서, 2020. 6. 12. 피청구인에게 응급의료비 지급신청을 하였다. 나. ●●대학교 ○○병원의 진단서 및 의무기록지 등의 주요 내용은 다음과 같다. 다 음 - ○ 2020. 4. 12.자 소견서 - 병명: 상세불명의 뇌경색, 대뇌부종 - 상기 환자 상기 병명으로 신경과 입원 치료중인 자로 우측 반신마비로 현재 거동 불가능한 상태입니다. 고혈압은 뇌경색의 위험인자로 이전 고혈압과 뇌경색과의 직접적인 연관성 있습니다. 향후 정기적인 외래추적관찰 및 적극적인 재활치료 필요합니다. ○ 2020. 4. 11.자 진단서 - 병명: 상세불명의 뇌경색증, 대뇌부종, 흡인폐렴 NOS, 척추동맥의 폐쇄 및 협착 - 상기 환자 상기 진단명으로 신경과 입원하여 치료 중인 분입니다. 향후 정기적인 재활치료, 외래추적 관찰 필요합니다. ○ 입퇴원요약기록 - 입원일, 입원과: 2020. 4. 1. / NR - 퇴원일, 퇴원과: 2020. 5. 26. / PS - 진단명: ① Pressure sore, sacrum(Grade Ⅲ) ② Esophageal, Gastric ulcer ③ Bilateral PCA territory infarction ④ Aspiration pneumonia ⑤ HTN ⑥ Rt eye blurrness - 수술 및 처치명: <2020. 4. 28.> Debridement & NPWT <2020. 5. 6.> Debridement & coverage with perforator based island flap <2020. 5. 8.> Hemovac removal - 현병력: 혈압 높다는 이야기 들은 것 이외 기저질환 없는 환자로 주로 혼자 지낸다고 함. 3월 29일 아내와 밥 먹을 때 이후로 연락되지 않았다고 함. 전날, 금일 전화 받지 않아 경찰 신고하였으며 발견당시 소변 본 상태로 의식 없어 119통해 응급실 내원함 다. ●●대학교 ○○병원에서 2020. 5. 28. 발급한 진료비 납입 확인서에 따르면, 청구인이 위 병원에서 2020. 4. 1.부터 2020. 5. 28.까지 진료를 받은 후 납부한 금액은 5,391,350원으로 확인된다. 라. 청구인이 고혈압과 뇌경색증과의 인과관계 등을 확인하기 위하여 의학자문을 의뢰한 것에 대하여 ○○○○○○병원 신경외과 정??은 2020. 4. 7. 다음을 주요 내용으로 하는 자문결과를 회신하였다. 다 음 - ○ 현재 환자의 전반적인 상태 및 뇌손상 상태(주치의의 경우 교뇌 부위의 60% 정도 손상이 있다는 구두 소견) - 2020. 4. 1. 시행한 뇌 CT에서는 좌측 교뇌(pons)와 좌측 소뇌에 뇌경색을 시사하는 저밀도 음영 병변들이 명확하게 확인됩니다. 같은 날 시행한 MRI에서는 같은 부위에 확산강조영상에서 고신호강도 및 겉보기 확산계수영상에서 저신호강도를 보이는 전형적인 급성뇌경색 병변이 확인됩니다. 뇌경색이란 급격한 혈류의 차단으로 인해 뇌조직의 손상 및 괴사를 유발하는 질병으로 상기 환자의 경우 교뇌의 50%이상이 손상된 것으로 확인됩니다. 또한 소뇌도 약 1/3 가량은 손상을 받은 상태로 판단됩니다. ○ 환자의 진단명(코드) - 적정 진단명은 급성 뇌경색(I63)으로 판단됩니다. ○ 상기 진단의 발병 원인 또는 고혈압과의 직접적인 인과관계가 성립할지 여부(고혈압의 경우 2019년 14일분, 2013년 30일분 이렇게 처방 받은 것으로 요양급여내역상 확인이 됩니다) - 고혈압은 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자입니다. 고혈압은 모든 뇌졸중 아형에 공통적인 위험인자로 작용할 뿐만 아니라 다른 위험인자와 독립적으로 혈압의 수치에 따라 연속적이며 일정하게 뇌졸중 위험을 올릴 수 있습니다. 100만명 이상 성인을 대상으로 하는 메타분석에서 뇌졸중으로 인한 사망률은 수축기 혈압 20mmHg, 이완기 혈압이 10mmHg 증가할 때마다 뇌졸중으로 인한 사망은 2배 가량 증가한다고 하였습니다. 위험도의 증가는 성별에 관계없이 모든 연령대에서 관찰됩니다. 고혈압 약물치료는 뇌졸중 발생을 30∼40% 낮추며, 수축기 또는 이완기 혈압을 10, 5mmHg 낮추는 것으로 뇌졸중으로 인한 사망을 40% 감소 시킬 수 있습니다.[뇌졸중, 1판, 1쇄, 2009. 11. 13. 저자: 대한뇌졸중학회] 따라서 인과관계가 있다고 판단합니다. ○ ●●대○○병원에서의 치료 적정성 여부 - 활력징후 조절, 뇌경색 악화 및 재발 방지를 위한 약물치료 등 적절한 치료를 시행한 것으로 판단합니다. ○ 호전 가능성 여부, 호전이 불가능할 시 불가능에 대한 의학적 소견 - 일반적으로 교뇌의 뇌경색은 호전되더라도 독립적인 일상생활을 수행하기는 어려운 의존적 생존상태가 될 가능성이 높겠습니다. 교뇌는 의식의 중추이며, 여러 가지 중요한 신경다발들이 통과하는 뇌구조물로 상기 환자의 경우 50%이상의 교뇌손상이 확인되는 바, 독립적인 생존이 어려울 것으로 판단됩니다. 생존을 하더라도 타인의 도움 없이는 독립적인 일상생활을 수행하지 못할 뿐만 아니라 독립적으로 생명을 유지하기도 어려울 가능성이 높겠습니다. ○ 타원으로 이송하여 적극적인 치료가 필요한지 여부 - 현재 상태로는 적극적인 치료를 시행할 여지가 없다고 판단합니다. 마. 피청구인이 ◎◎보훈병원에 의학자문을 요청한 것에 대하여 ◎◎보훈병원장은 2020. 7. 10. 다음과 같이 회신하였다. 다 음 - ○ 자문 의뢰 내용 - 김○○ 님은 국가보훈처에서 고혈압으로 등외 판정을 받은 분으로 인정 받은 상이처(합병증 포함)에 대해서 국비지원 대상 - 김○○님은 2020. 4. 1. 뇌경색으로 인해 ●●대학교병원 응급실에 내원하여 응급처치를 받고, 수술을 하는 등 56일 동안 입원치료 - 인정받은 상이처 ‘고혈압’이 직접적인 원인이 되어 응급상황이 발생했다고 볼 수 있는지 여부 ○ ◎◎보훈병원의 2020. 7. 10.자 회신문 - 고혈압에 의한 직접적인 증상이 아니므로 해당 질환에 의한 진료로 판단되지 않음 바. 피청구인은 2020. 7. 13. 청구인에게 ‘◎◎보훈병원 자문결과, 뇌경색증이 고혈압에 의한 직접적인 증상이 아니므로 해당 질환에 의한 진료로 판단되지 않음’으로 회신되었다는 이유로 이 사건 처분을 하였다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령의 내용 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」제7조제1항에 따르면, 고엽제후유의증환자로 결정·등록된 사람 중 그 장애정도가 장애등급에 해당하는 것으로 판정된 사람에게는 모든 질병을 진료하고, 그 외의 사람에게는 그 결정·등록의 사유가 된 질병만을 진료한다고 규정하고 있고, 「국가보훈대상자 의료지원 규정」제9조제1항 및 제2호에서는 고엽제후유의증환자·고엽제후유증 2세 환자 중 장애등급미달자의 경우 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 상이처(합병증을 포함한다)를 진료 받은 경우에만 그 진료비용을 국가가 부담한다고 정하고 있다. 나. 판단 피청구인은 ◎◎보훈병원에 의학자문을 요청한 결과 뇌경색증이 ‘고혈압에 의한 직접적인 증상이 아니므로 해당 질환에 의한 진료로 판단되지 않음’이라는 소견을 근거로 응급진료비 지급거부처분을 하였고, 청구인은 뇌경색증으로 응급진료를 받은 사실은 확인되나, 관계법령 및 위 인정사실에 따르면, 고엽제후유의증환자 중 장애등급미달자의 경우 국가가 진료비용을 부담하는 경우는 상이처 뿐만 아니라 그 합병증도 포함한다고 정하고 있는데, 청구인이 자문을 의뢰한 것에 대한 ○○○○○○병원 신경외과 자문의의 회신상 고혈압이 뇌경색의 발병에 직접적인 인과관계가 있다고 판단하였고, ●●대학교 ○○병원 소견서(2020. 4. 12.)상 청구인의 ‘이전 고혈압과 뇌경색과의 직접적인 연관성이 있다’는 소견이 제시되어 있으며, 같은 병원 입퇴원요약기록지상 입원 당시 ‘혈압 높다는 이야기 들은 것 이외 기저질환 없는 환자’라는 진술 내용이 확인되는 것에 비추어 청구인의 뇌경색증이 고혈압의 합병증으로 급성으로 발병하였다고 봄이 타당하다. 따라서 뇌경색증이 단지 ‘고혈압에 의한 직접적인 증상이 아니다’는 것을 이유로 한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.