선천성이상아 의료비지원 거부처분 취소청구

피청구인이 2013. 1. 7. 청구인에게 한 선천성이상아 의료비지원 거부처분은 이를 취소한다.

1. 사건개요 가. 청 구 인 : 김○○(○○시 ○○구 ○○로64번가길 26, ○○○동 ○○○호) 나. 피청구인 : ○○시장 다. 청구내용 청구인은 2012. 5. 22. 출생한 자녀 ○○○가 2012. 7. 27. ○○○○병원에서 다운증후군, 심실중격결손, 동맥관 개존, 난원공 개존, 승모판 역류 판정을 받고, 2012. 7. 27. 심실중격결손 폐쇄술과 동맥관 결찰술의 수술을 받음에 따라, 2013. 1. 3. 피청구인에게 선천성이상아 의료비 지원을 신청하였으나, 피청구인은 2013. 1. 7. 선청성이상아 의료비 지원대상은 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단받은 환아이나 청구 외 ○○○의 경우 출생 후 28일 이후 Q코드 진단을 받았다는 사유로 의료비지원 거부처분을 하였는바, 그 취소를 청구한 사건이다. 2. 청구인 주장의 요지 가. 청구인은 딸 셋을 키우고 있는 회사원이다. 선천성심장병 의료비 지원의 부당함을 한 번 더 알리고자 행정심판을 청구하게 되었다. 나. 먼저 보건복지부에서 선청성이상아 의료비 지원을 28일 이내에 신청하도록 규정한 목적은 그 만큼 빨리 수술하지 않으면 신생아가 위험해 질 수 있기 때문임을 전화 상담을 통해 확인하였다. 다. 그러나 인터넷 카페나 주위에서 의료비를 지원받은 사람들을 보면 출산 전 산부인과에서 초음파상 2.5mm, 3mm를 발견하여 출산 후 위험하지 않았는데 의료비를 지원받으려고 수술한 사례나, 출산 후 당장은 수술하지 않아도 되는데 의료비 지원신청을 28일 이내에 해놓고 몇 개월 뒤에 수술한 사례가 있다. 라. 구체적으로 ○○○○병원에 있을 때 옆의 아이의 경우 산부인과에서 초음파검사 시 2.5mm를 발견하여 위급한 상황은 아니지만 의료비 지원을 받으려고 수술하였다. ○○○○병원에 있을 때 옆의 아이는 마찬가지로 위급한 상황은 아니었지만 생후 28일 이전에 의료비 신청을 해놓고 나중에 수술한다고 직접 들었다. 이것은 보건복지부의 의료비 지원 취지와는 전혀 다르다고 생각한다. 마. 청구인의 막내딸의 경우 집근처 산부인과에서 정밀초음파 검사를 하였지만 발견하지 못했고, 아이가 태어나서 이상이 있었지만 병원의 검사를 믿었기에 한 달을 넘게 방치하였다. 결국 ○○○○병원에서 심장구멍 5mm 두 개를 발견하고 폐가 너무 커져 생명에 지장이 있어 긴급히 ○○○○병원으로 후송하여 수술을 받았다. 바. 그러나 피청구인은 막내딸의 경우 생후 28일 이후에 의료비 지원을 신청하여 의료비 지원이 안 된다고 하였다. 이러한 선천성 의료비 지원제도는 현실에 안 맞는다고 생각한다. 주위의 다른 사람들에게 물어봐도 오히려 청구인의 아이가 의료비 지원대상이 되어야 한다고 한다. 변호사를 선임하여 병원의 책임을 물으려 하였지만 의사가 실력이 없어서 그런 것이지 잘못은 아니라고 하여 책임을 물을 수도 없다. 사. 선천성이상아 의료비 지원을 생후 28일 이전에 해야 하는 이유는 그 만큼 빨리 수술하지 않으면 신생아가 위험할 수 있기 때문이지만, 대다수가 임신 중(출산 전) 심장초음파 검사에서 발견하여 지원받은 것이고, 또 위험한 경우가 아닌데도 의료비 지원서를 먼저 작성하여 신청해 놓고 나중에 수술 받은 것이 많다. 병원의 실수로 이상 증세를 발견하지 못해 생명까지 위험했던 청구인의 막내딸에게 선처를 바란다. 병원에 찾아갔지만 책임이 없다며 법대로 하라고 한다. 보건소 담당자도 사정을 충분히 이해하고 의료비를 지원하고 싶지만 지침 상 어쩔 수 없다고 안타까워하였다. 3. 피청구인 주장의 요지 가. 이 사건 처분의 경위 청구인은 2013. 1. 3. ○○보건소로 방문하여 선천성이상아 의료비지원 신청을 하였으나, 「모자보건법」제10조제2항에 근거한 보건복지부「2012년 가족건강사업 안내」지침 상 생후 28일이내 Q로 시작하는 선천성이상아 진단을 받아야 한다는 기준에 맞지 않아 선천성이상아 의료비지원 불가 통보를 하였다. 나. 청구인 주장에 대한 답변 1) 청구인의 사정은 딱하나 선천성이상아 의료비지원은 정부의 예산지원 사업으로 정부 및 지방재원 한계를 고려하여 지원대상 질병 및 지원범위를 규정한「2012년도 가족건강사업」에 따라 실시하고 있다. 2) 「2012년도 가족건강사업안내」p.25 선천성이상아 의료비지원대상은 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병 코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단받은 환아이며, ‘출생 후 28일 이내’는 「모자보건법」제2조의 신생아에 대한 정의에 따른 것으로 이를 기준으로 지원 대상을 나누게 된 것은 정부 및 지방재원의 한계를 고려하여 선천성이상아로 진단 받는 신생아만 지원 대상으로 삼기 위한 것으로 합리적인 이유가 있는 것이다. 3) 또한 청구인은 선천성이상아 의료비지원신청은 출생 후 28일 이내 신청하도록 규정되어 있고 청구인의 자(○○○)가 기준일(출생 후 28일이내)이 지난 후 신청하였기에 의료비지원이 부적합 통보를 받았다 하였으나, 의료비지원 부적합 통보의 기준은 출생 후 28일 이내 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단을 받지 않았기 때문이고, 앞서 명시한 기준을 충족한 환아의 경우 출생 후 6개월 이내(퇴원일 기준) 수술 및 치료를 위해 발생한 치료비 중 요양기관에서 발급한 진료비 영수증에 기재된 본인부담금을 지원토록 하고 있다. 다. 결론 이와 같이 선천성이상아 의료비 지원 사업은「2012년도 가족건강사업안내」지침을 기준으로 실시하고 있는 사업으로 청구인에 대해 내린 지원불가 결정은 적법한 처분이므로, 청구인의 이 사건 청구는 기각되어야 마땅하다. 4. 관계법령 가. 「모자보건법」제8조, 제10조 나. 「모자보건법 시행령」제1조의2 다. 「2012년 가족건강사업안내」 5. 인정사실 가. ○○여성병원(의료기관장: ○○○)이 2012. 5. 31. 피청구인에게 통보한 미숙아 및 선천성이상아 출생보고서에는 분만일자가 2012. 5. 22.로 기재되어 있고, 출생 시 아기체중은 2,760g으로, 임신기간은 38주로 기재되어 있으나, 분만 시 발견된 선천성이상아 소견란에는 별도의 내용이 기재되어 있지 않다. 나. ○○○○병원(의사: ○○○)이 2012. 12. 28. 발급한 청구인의 자 ○○○의 진단서를 보면 질병명에는 “다운증후군, 심실중격결손, 동맥관 개존, 난원공 개존, 승모판 역류”라고 기재되어 있고, 한국표준질병분류번호에는 “Q 90.9, Q 21.01, Q 25.0”이라고 기재되어 있으며, 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견에는 “위 환자는 상기 심장병으로 2012. 7. 27. 본원에서 교정수술 받고 호전되어 퇴원하였습니다. 당시 얼굴 모양 등 이상으로 시행한 염색체 검사에서 21번 염색체가 세 개 있는 다운증후군으로 확진되었습니다. 염색체 검사는 2012. 7. 26. 시행하여 2012. 8. 8. 확인되었습니다.”라고 기재되어 있다. 다. 청구인은 2012. 8월 경 ○○시 ○○구 보건소 담당직원으로부터 선천성이상아 의료비 지원이 불가하다는 구두 안내를 받고 이에 근거하여 2012. 9. 17. 중앙행정심판위원회에 행정심판을 청구하였고, 중앙행정심판위원회는 2012. 11. 15. 우리 도 행정심판위원회에 해당사건을 이첩하였으나, 청구인은 2012. 12. 14. 피청구인의 명시적인 처분이 없었음을 이유로 해당 심판청구를 취하하였다. 라. 청구인은 2013. 1. 3. 피청구인에게 선천성이상아 의료비지원을 신청하였으나, 피청구인은 2013. 1. 7. “환아는 출생 후 28일 이후 Q코드 진단을 받았으므로 2012년 가족건강사업안내의 선천성이상아의료비 지원범위 대상기준에 부적합하다.”고 청구인에게 통보하였다. 6. 판단 가. 먼저 이 사건 처분의 관계 법령에 대하여 살펴보면, 「모자보건법」제10조제2항에서 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 임산부ㆍ영유아ㆍ미숙아ㆍ선천성이상아 중 입원진료가 필요한 사람에게 진찰, 약제나 치료재료의 지급, 처치ㆍ수술ㆍ그 밖의 치료, 의료시설에 수용, 간호, 이송의 의료 지원을 할 수 있다고 규정하고 있고, 같은 법 제8조제4항에서 의료기관의 장은 해당 의료기관에서 미숙아나 선천성이상아가 출생하면 보건소장에게 보고하여야 한다고 규정하고 있다. 아울러 「모자보건법 시행령」제1조의2제2호는 선천성이상아를 보건복지부장관이 선천성이상의 정도ㆍ발생빈도 또는 치료에 드는 비용을 고려하여 모자보건심의회의 심의를 거쳐 정하는 선천성이상에 관한 질환이 있는 영유아로서 선천성이상으로 사망할 우려가 있는 영유아, 기능적장애가 현저한 영유아, 기능의 회복이 어려운 영유아로 정의하고 있다. 나. 다음 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보면, 1) 피청구인은 선천성이상아 의료비 지원은 보건복지부 지침인「2012년도 가족건강사업안내」에 따라 시행하는 것으로, 이에 따르면 선천성이상아 의료비 지원대상은 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단 받은 환아인데, 이는 정부 및 지방재원의 한계를 고려한 것으로 합리적인 이유가 있으므로 이 사건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장하는바, 가) 이 사건과 같이 일반 국민에게 금전을 지원하는 급부행정은 수익적 행정행위로서 국가 및 지방자치단체는 이를 시행함에 있어 재원의 한계를 고려하는 등 그 시행시기, 지원기준, 지원규모 등을 결정함에 있어 광범위한 재량을 가진다 할 것이므로 피청구인의 주장은 일응 수긍이 된다. 나) 그러나 행정청이 재량권을 행사함에 있어서도 헌법상 평등의 원칙이 적용되어야 함은 분명하므로, 어떠한 처분을 함에 있어 그 자체로는 재량권의 일탈 또는 남용의 위법이 없다고 하더라도 이미 행해진 동종 사안에 대한 처분과 비교하여 불합리하게 불리한 처분일 경우 평등의 원칙에 반하는 위법한 재량권의 행사가 된다 할 것이다. 다) 살피건대 보건복지부「2012년도 가족건강사업안내」지침에서 선천성이상아에 대한 의료비 지원 기준을 출생 후 28일 이내 의료기관에서 질병코드가 Q로 시작하는 선천성이상아로 진단 받은 환아로 규정한 것은 선천성이상아의 진단은 늦어도 출생 후 28일 이내에 가능하다는 전제하에 조기에 수술비용 등을 지원코자 하는 정책적 판단에 따른 것으로 보인다. 라) 특히 일반적으로 선천성이상아에 대한 의료비 지원은 선천성이상아가 출생하면 해당 의료기관의 장은 그 사실을 「모자보건법」제8조에 따라 보건소장에게 보고하고, 보건소장이 보호자에게 의료비 지원을 안내하면 보호자가 다시 보건소장에게 의료비 지원을 신청을 하는 절차로 진행된다. 마) 이 사건의 경우 청구 외 ○○○는 출생일로부터 62일이 지난 2012. 7. 22. ○○○○병원에서 다운증후군, 심실중격결손, 동맥관 개존, 난원공 개존, 승모판 역류(질병분류번호: Q90.9, Q21.01., Q25.0) 진단을 받고 2012. 7. 27. 수술을 받았다. 그렇다면 ○○○는 출생 시(2012. 5. 22.)부터 선천성이상아였으나 ○○○가 출생한 의료기관에서 그러한 사실을 보건소장과 청구인에게 알린 사실이 없는바, 그러한 상황하에서 의학적 지식이 없는 청구인이 자녀의 이상증세를 직접 발견하여 출생 후 28일 이내에 선천성이상아로 진단 받는 것을 기대하기는 어렵다 할 것이다. 바) 판단컨대 이미 출생 시부터 선천성이상아라는 사실 상태는 동일함에도 불구하고 출생 후 28일 이내에 선천성이상아로 진단을 받은 경우와 그렇지 못한 경우를 구별하여 의료비 지원여부를 달리하는 것은 합리적인 근거가 없는 불합리한 차별로써 헌법상 평등의 원칙에 반하여 위법할 뿐만 아니라, 이 사건과 같이 출생 후 28일 이내에 선천성이상아로 진단을 받지 못한 것이 전적으로 해당 의료기관의 귀책사유에 기인한 것임에도 불구하고, 의료비 지원을 받지 못하는 모든 불이익을 청구인에게 부담시키는 것은 부당하다. 다. 결론 그렇다면, 청구인의 이 사건 심판청구는 이유 있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 재결한다.