우체국실손의료보험계약의 보험금 청구 전산화에 관한 고시

제1조(목적) #

이 고시는「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」제45조의2, 제45조의3 및 같은 법 시행령 제4조, 제11조에 따라 우정사업본부장이 우체국실손의료보험계약의 보험금 청구 전산화를 위한 전자 전송이 가능한 서류 범위, 요양기관의 전송 의무 예외 사유, 전송대행기관의 전산시스템 운영 등을 규정하기 위하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(적용범위) #

이 고시는 우체국실손의료보험계약의 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 또는 대리인과 체신관서, 요양기관, 전송대행기관 등 우체국실손의료보험계약의 보험소비자와 보험금 청구 전산화 업무와 관련성이 인정되는 기관 및 해당기관의 소속직원에게 적용한다.

제3조(전자적 형태로 전송하는 보험금 청구에 필요한 서류) #

법 제45조의2제1항에 따른 보험금 청구에 필요한 서류로서 과학기술정보통신부장관이 정하여 고시하는 서류는 다음 각 호와 같다.

1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제1항에 따른 계산서ㆍ영수증 및 「지역보건법」제2조에 따른 지역보건의료기관(「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제2조제4호에 따른 보건진료소를 포함한다)에서 발행하는 계산서ㆍ영수증

2. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제3항 및 제4항에 따른 세부산정내역

3. 「의료법 시행규칙」 제12조에 따른 처방전

제4조(전자적 전송이 불가능한 정당한 사유) #

① 영 제4조제3항제3호의 "과학기술정보통신부장관이 정하여 고시하는 경우"란 체신관서 또는 영 제4조의2에 따른 전송대행기관(이하 "전송대행기관"이라 한다)과 법 제45조의3제1항 및 제2항에 따른 전산시스템(이하 "실손전산시스템이라 한다) 연결을 위한 계약을 체결한 후 전산시스템을 구축 중이거나 보완중에 있는 경우를 말한다.

② 영 제4조제3항제4호에서 "과학기술정보통신부장관이 정하여 고시하는 정당한 사유"란 다음 각 호의 사유를 말한다.

1. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제64조에 따른 의료업 정지처분으로 인해 실손전산시스템의 사용이 어려운 경우

2. 「약사법」에 따른 약국이 동 법 제76조 및 제76조의2에 따른 업무정지 처분으로 인해 실손전산시스템의 사용이 어려운 경우

3. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제23조의2제1항에 따른 전자의무기록시스템을 사용하지 않는 경우

4. 「약사법」에 따른 약국이 「국민건강보험법 시행령」 제28조제1항제1호에 따른 요양급여비용 심사청구소프트웨어를 사용하지 않는 경우

5. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제40조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고한 경우

6. 「약사법」에 따른 약국이 동 법 제22조에 따른 폐업 또는 휴업을 신고한 경우

제5조(암호화 등의 보호조치) #

영 제4조제2항제2호에서 "과학기술정보통신부장관이 정하여 고시하는 조치"란 다음 각 호를 말한다.

1. 전송 대상이 되는 정보의 암호화 또는 이에 상응하는 조치 등 안전성 확보 조치가 시행되었을 것

2. 해킹 등 전자적 침해행위로부터 보호하는 조치가 시행되었을 것

3. 요양기관 및 체신관서가 상호 식별ㆍ인증 등을 통해 확인할 수 있는 방법일 것

제6조(개인정보 보호 등) #

① 전송대행기관은 「개인정보 보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관련 법령을 준수하여야 한다.

② 전송대행기관은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 방법으로 법 제45조의2제1항에 따라 요청을 하는 자의 본인확인을 하여야 한다.

1. 휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법

2. 「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제2조제6호에 따른 인증서를 통한 본인확인의 방법

3. 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」 제2조제10호의 생체인식정보를 통한 본인확인의 방법

제7조(전송대행기관의 실손전산시스템 운영) #

전송대행기관의 실손전산시스템은 다음 각 호의 정보시스템과 전자적으로 연계하여 활용할 수 있다.

1. 「의료법」 제23조의2제1항에 따른 전자의무기록시스템

2. 「지역보건법」제5조제1항에 따른 지역보건의료정보시스템

3. 「약사법」에 따라 등록된 약국이 사용하는 「국민건강보험법 시행령」 제28조제1항제1호에 따른 요양급여비용 심사청구소프트웨어

4. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조제6항에 따른 신용정보공동전산망(실손의료보험 보험계약 관련 정보에 한한다)

5. 그 밖에 실손전산시스템의 운영을 위하여 필요한 정보시스템으로서 우정사업본부장이 정하는 정보시스템

제8조(전송대행기관 업무 범위 등) #

① 전송대행기관은 법 제45조의3제2항에 따라 위탁된 실손전산시스템의 구축ㆍ운영 업무를 주관하여 관리한다.

② 전송대행기관은 제1항의 업무를 효율적으로 처리하기 위하여 필요한 조직 및 인력을 구성ㆍ운영할 수 있다.

③ 전송대행기관은 실손전산시스템의 운영에 필요한 지침을 정할 수 있다.

제9조(재검토기한) #

「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 10월 25일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 10월 24일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.