건강보험 시범사업 추진절차 및 평가에 대한 훈령

제1조(목적) #

이 훈령은 「보건의료기본법」 제44조에 따라 건강보험을 통해 시범적으로 운영되는 사업에 대한 추진 절차 및 평가 방안을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(설치) #

제1조에 따라 시범적으로 운영되는 사업(이하 "시범사업"이라 한다)에 대한 심의와 평가를 실시하기 위하여 보건복지부 장관 소속하에 「건강보험 시범사업 심의위원회」(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.

제3조(위원회의 구성) #

① 위원회 위원은 다음 각 호와 같이 구성한다.

1. 당연직 위원: 보건복지부차관, 보건의료정책실장, 건강보험정책국장, 필수의료지원관, 보건의료정책관, 복지정책관

2. 위촉위원

가. 심의 또는 평가 대상 시범사업 주관 부서의 담당 국장

나. 「국민건강보험법」제4조제4항제4호나목에 따른 건강보험정책심의위원회 위원

다. 「국민건강보험법」제4조제4항제4호다목에 따른 건강보험정책심의위원회 위원 중 1인

② 위원회의 위원장은 보건복지부차관, 부위원장은 보건의료정책실장으로 한다.

③ 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 두되, 간사는 보험정책과장 또는 보험급여과장이 된다.

제4조(위원회의 심의ㆍ의결사항) #

① 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결한다.

1. 신규 시범사업 추진에 관한 사항

2. 시범사업 평가에 관한 사항

3. 시범사업 제도 운영 및 개선에 관한 사항

4. 그 밖에 보건복지부장관이나 위원장이 위원회에 부의할 필요가 있다고 인정하는 사항

제5조(위윈회의 운영) #

① 위원회의 회의는 연 2회 이상 개최하며, 위원장이 필요하다고 인정할 때에는 수시로 소집할 수 있다.

② 위원회 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

③ 위원장이 부득이하게 위원회 회의에 참석하지 못하는 경우에는 부위원장이 위원장의 역할을 대신하여 수행할 수 있다.

④ 간사는 위원회 회의 안건 작성을 총괄하고 위원장을 보조하여 위원회 회의를 보조한다.

⑤ 시범사업 담당 부서장은 위원회 회의에 참석하여 신규 시범사업 추진계획, 성과보고서 등에 대해 설명할 수 있다.

⑥ 위원장이 필요하다고 인정할 때에는 위원회 소집을 생략하고 서면으로 심의할 수 있으며, 이 경우 참여위원 과반의 찬성으로 의결한다.

제5조의2(시범사업 협의체 등) #

① 위원회는 위원회의 회의를 효율적으로 운영하고 위원회의 심의ㆍ의결사항을 전문적으로 검토하기 위하여 각 사업별로 시범사업 협의체, 자문단 또는 이에 준하는 조직(이하 "시범사업 협의체 등"이라 한다)을 둘 수 있다.

② 시범사업 협의체 등은 각 호에 해당하는 자로 구성하되, 협의체 등의 위원장 1인을 포함하여 20명 이내로 한다.

1. 의료계 또는 약업계를 대표하는 단체에서 추천하는 사람

2. 시민단체(「비영리민간단체지원법」제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다) 또는 소비자단체에서 추천하는 사람

3. 보건의료 및 건강보험에 대한 학식과 경험이 풍부한 사람

4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 사람에 준하는 사람

③ 시범사업 협의체 등의 회의는 연 1회 이상 개최하며, 필요한 경우 수시로 개최할 수 있다.

④ 제1항부터 제3항까지의 규정 이외에 시범사업 협의체 등의 구성ㆍ운영을 위하여 필요한 사항은 위원회에서 정한다.

제6조(신규 시범사업의 추진 및 본인부담률의 결정) #

① 위원회는 다음 각 호의 기준에 따라 신규 시범사업 추진 여부를 심의하며, 세부 평가기준은 [별표 1]과 같다.

1. 사업의 필요성 및 시급성

2. 건강보험 재정 지원의 타당성

3. 사업 운영의 적절성 및 효율성

② 신규로 추진되는 시범사업 담당 부서장은 시범사업을 시작하기 전에 제1항에 따른 심의결과에 따라 시범사업의 세부추진계획을 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 보고하여야 한다.

③ 신규 시범사업의 사업기간은 최대 3년을 원칙으로 하되, 효율적인 사업 관리를 위하여 사업종료 일자는 사업기간이 종료되는 해의 12월 31일로 한다.

④ 시범사업의 본인부담률은 「국민건강보험법」에서 정한 기준을 따른다. 다만, 위원회에서 필요하다고 인정하는 경우 본인부담률을 달리 정할 수 있다.

제7조(시범사업 평가) #

① 시범사업 담당부서는 시범사업 종료 전까지 「시범사업 성과보고서」를 작성하여 위원회에 제출하여야 한다.

② 시범사업 성과보고서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 하며, 평가기준은 [별표 2]와 같다.

1. 시범사업의 추진 성과

2. 시범사업의 비용효과성 및 대체가능성 등

3. 건강보험 요양급여 적용 필요성

4. 건강보험 급여에 따른 고시 개정 방안 및 연간 소요 재정

5. 그 밖에 시범사업의 성과를 평가하기 위해 필요한 사항

③ 위원회는 제2항에 따른 성과보고서와 [별표 2] 평가기준 결과를 참고하여 해당 시범사업의 성과를 평가하고 사업 지속 및 종료 여부 등 향후 사업 추진방향을 결정한다.

④ 시범사업 담당 부서장은 제3항에 따른 위원회의 결정을 반영하여 시범사업 성과보고서와 향후 추진방향을 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 보고한다.

⑤ 시범사업 담당부서는 시범사업 종료 1년 전의 시점에 [별지 서식]을 작성하여 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 중간 보고를 하여야 하며, 대상 사업이 아닌 경우에도 위원회에서 별도로 요청하는 경우 등은 중간 보고를 하여야 한다.

제8조(세부 추진 계획) #

건강보험정책국장은 다음 각 호의 사항을 포함하여 해당년도의 건강보험 시범사업 추진 및 평가에 대한 세부 계획을 별도로 마련한다.

1. 세부 신규 사업 추진 일정

2. 평가 대상 건강보험 시범사업

3. 건강보험 시범사업 세부 평가 방안

제9조(자료제출 및 협조) #

시범사업 담당 부서장은 위원회 또는 건강보험정책국장의 요청시 시범사업의 추진현황에 대한 자료를 제공하여야 한다.

제10조(비밀 등의 누설금지) #

위원은 위원회의 활동을 통하여 알게 된 업무상의 비밀에 대해서는 임기 중은 물론 임기 후에도 누설하여서는 아니된다.

제11조(청렴의 의무) #

위원 등은 사적 이해관계에 영향을 받지 아니하고 직무를 공정하고 청렴하게 수행하며 일체의 부패행위와 품위를 손상하는 행위를 하여서는 아니 된다.