국립정신건강센터 의무기록 관리에 관한 규정

제1조(목적) #

이 규정은 환자의 의료정보 및 의무기록의 작성과 내용의 평가, 기록 보존 관리 및 의료정보체계 확립을 위해 의무기록에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.〈개정 2025. 3. 1.〉

제2조(적용범위) #

의무기록 관리에 관하여는 정부에서 정한 관련 법령 또는 타 규정에서 정한 것을 제외하고는 이 규정에 따른다.

제3조(정의) #

"의무기록"이라 함은 의사, 간호사, 의료기사 등의 의료직 종사자가 환자의 진료에 대한 모든 정보를 소정의 양식에 기록한 문서를 말한다.

제4조(의무기록위원회) #

센터는 의무기록에 관한 제반사항을 심의하고, 의무기록의 유지ㆍ관리 및 운영에 관한 사항을 규정하기 위하여 의무기록위원회(이하 "위원회"라 한다.)를 둔다.

제5조(위원회 구성) #

① 위원회는 위원장 1인을 포함한 위원 6인으로 구성한다.

② 위원장은 성인정신과장이 되고, 당연직 위원은 센터장이 임명하는 정신과 전문의 및 간호과 담당관으로 하며, 임명직 위원은 위원장이 추천하여 센터장이 임명한다. 〈개정 2020. 6. 24.〉

③ 임명직 위원의 임기는 2년으로 한다.

④ 위원회 사무 처리를 위해 간사 1인을 두되, 간사는 성인정신과(심사지원팀) 의무기록관리 담당자가 된다. 〈개정 2022. 2. 24.〉

제6조(위원회 기능) #

위원회는 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결 한다.

1. 의무기록관리 규정의 제개정 및 개폐에 관한 사항

2. 의무기록 용어 및 서식 표준화에 관한 사항

3. 의무기록의 기록 항목과 내용의 평가

4. 의무기록 보존관리와 연구개발 등에 관한 사항

5. 의무기록의 이용기준 및 범위제정에 관한 사항

6. 의무기록 정보 분석 및 평가에 관한 사항

7. 의무기록의 비밀유지에 관한 사항

8. 의무기록 정보 생성 및 이용에 관한 교육에 관한 사항

9. 의무기록 접근 권한 관리

10. 전자의무기록 개발 및 관리에 관한 사항

11. 양질의 의무기록 관리에 관한 사항

12. 기타 의무기록에 관한 중요한 사항

제7조(위원장) #

① 위원장은 위원회의 회무를 총괄하고 위원회를 대표한다.

② 위원장에게 사고가 있을 때는 센터장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

제8조(운영) #

① 위원회는 센터장이 요구할 때와 위원장이 필요하다고 인정할 때에 위원장이 소집한다.

② 회의는 연 1회 이상 개최하되, 위원장을 포함한 재적위원 과반수 출석과 출석위원 과반수 찬성으로 의결하며 가부 동수인 경우에는 위원장이 결정한다.

제9조(보고) #

간사는 위원회의 심의 결과를 회의록으로 작성하여 센터장에게 보고하여야 한다.

제10조(내용) #

① 의무기록에는 환자의 기본정보, 진단 및 치료와 관련한 모든 정보를 상세히 기록하여야 하며, 모든 기록에는 날짜와 작성자의 서명이 있어야 한다.

② 의무기록 내용을 통해 고위험 시술에 대한 치료방법과 목적, 주의사항에 대한 안내를 환자나 보호자에게 설명하였는지, 동의 여부 등을 확인할 수 있어야 한다.

③ 의무기록의 내용은 표준화된 형식과 용어를 사용하여야 한다.

④ 입원환자의 퇴원기록지에는 주진단이 선정되어 있어야하며, 선정 방법은 ICD-10을 사용한다.

⑤ 관련 세부사항은 "의무기록 작성 지침" , "주진단 및 부진단 선정 지침" 규정에 따른다.

제11조(작성) #

① 의무기록의 작성권한은 환자의 진료ㆍ검사 및 진료지원에 참여한 자에게 있으며 작성된 기록의 수정권한 및 책임은 작성자 및 주치의에게 있다. 단, 해당 작성자 및 주치의의 퇴사 등의 이유로 부재 시에는 권한을 위임받은 의사에게 있다.

② 의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록ㆍ관리되어야 한다.

③ 의무기록 작성은 위원회에서 승인한 표준서식을 이용하고, 의무기록 작성지침에 근거하여 작성하는 것을 원칙으로 한다.

④ 의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글을 혼용하되, 인가된 의학용어를 사용하여야 한다.

⑤ 의무기록의 작성은 담당 주치의 책임 하에 작성되어야 한다.

⑥ 수술 및 고위험시술 등을 시행할 경우 담당의사는 환자 또는 보호자(친권자)에게 충분한 설명을 한 후, 그에 따른 "동의서 작성 지침"에 따라 작성하여야 한다.

제11조의2(의무기록 서식) #

① 의무기록 서식을 제정 또는 개정하고자 할 때에는 위원회의 승인을 받아야 한다.

② 의무기록서식의 기능 및 형식 관련 사항은 ‘의무기록 작성 지침’에 따른다.

제12조(완결도 관리) #

① "완결의무기록"이라 함은 의무기록을 의무기록 작성지침에 따라 완성한 기록을 말한다.

② 의무기록사는 미비한 기록에 대해서 의무기록 작성지침에 따라 관리하여야 한다.

③ 의무기록 완결도 및 질 향상관리를 위해 주기적인 보고체계와 상벌제도를 운영한다.

④ 관련 세부사항은 ‘의무기록 작성 지침’ 규정에 따른다.

제12조의2(퇴원환자 의무기록 분석) #

① 퇴원환자 의무기록 분석이라 함은 환자 진단 및 치료를 위해 의료인 및 의료기사 등이 작성한 기록내용에 대해 자료검색 및 통계산출에 필요한 지표를 발굴하고, 코드화 하여 관리하는 업무이다.

② 의무기록 내용 중 진단 및 의료행위(수술ㆍ처치ㆍ검사 등)에 대한 기록내용은 KCD-7차 개정판 및 국제 의료행위 분류 (ICD-9-CM)를 사용한다.

제13조(보관 및 보존) #

① 의무기록은 전자적 형태로 센터 병원정보시스템에 보관되고, 법적 보관 연한이 경과한 기록은 의료법 시행규칙 제15조에 따라 연장 및 보존여부를 위원회의 심의를 거쳐 의무기록위원회 위원장이 결정한다.〈개정 2025. 3. 1.〉

② 의무기록의 열람 또는 사본발급 시에 작성된 신청서, 신분증 사본 및 관계서류는 스캔 후 병원정보시스템 EMR 통합정보조회에 보관ㆍ관리한다.

③ 의무기록 및 의료정보로부터 파생되는 원무, 또는 법적 서류 등은 센터 소유 자료로써 환자, 의사 및 센터의 이익 그리고 환자의 지속적인 건강관리를 위하여 철저하게 보관ㆍ유지한다.

④ 센터 및 타병원 비전자 진료기록은 의사가 필요하다고 인정되면 병원정보시스템 EMR에 스캔하여 보관한다.

⑤ 종이 의무기록의 분실, 훼손, 변조, 도난 방지를 위해 문서보관실은 잠금장치를 하고, 월 2회 점검을 실시하며 소화기를 비치한다.

⑥ 전자 형태로 작성된 기록은 데이터베이스 서버에 저장되며 시스템점검은 담당업체를 통해 정기적으로 시행한다.

⑦ 의무기록은 법적보존기간 동안 보관한다.

1. 의무기록서의 보존기간은「의료법 시행규칙」제15조에 의하되, 그 보존기간을 연장하여 특별히 보관할 필요성이 있는 때에는 위원회의 의결을 거쳐 센터장이 정하는 기간으로 한다.

2. 진료에 관한 기록보존(「의료법 시행규칙」제15조)

⑧ 의무기록 파기는 다음 각 호에 따른다.

1. 전산기록의 파기는 복구가 불가능 하도록 전산서버에서 삭제 하도록 한다. 의무기록의 파기는 의료법 시행규칙 제15조에 따라 기록지별 보존기간을 정하고, 보존기간 연장은 기록지별 1회 연장한다

2. 환자의 개인정보와 관련된 문서 및 인쇄된 출력물은 1년간 보관 후 기록물 폐기 업체를 통해 파기한다.〈개정 2025. 3. 1.〉

3. 센터 및 타병원 비전자 진료기록은 의사가 필요하다고 인정되면 병원정보시스템 EMR 메디로시스템에 스캔하여 보관한다.

4. 관련 세부사항은 ‘의무기록 보관 및 폐기 지침’ 규정에 따른다.

제14조(접근권한 관리) #

① 의무기록 열람 및 대출은 센터 의사에 한하며, 의무기록을 열람 또는 대출하고자 하는 자는 의무기록 대출신청서를 작성하고 열람 또는 대출목적으로 기록하고 서명한다. 환자의 접근권한 기준은 담당의료진(의사, 간호사, 의료기사 등)이여야 하며, 수진이력으로 열람이 가능하다

1. 직종별 권한 : 직종에 따라 워크리스트를 부여하고, 해당 환자를 선택하여 열람이 가능

2. 워크리스트가 없는 부서는 사용하는 메뉴를 예외사유로 등록하여 열람이 가능

3. 연구 관련 진료외 : 진료 외 접근권한은 환자접근승인요청을 통해 승인을 받아 열람이 가능

② 의무기록 열람 기간 및 방법

1. 외래진료: 외래접수 후 7일까지 열람 가능하고(진단서, 소견서 포함) 자동 반납된다.

2. 입원진료: 퇴원 후 7일까지 자동열람이 가능하고, 7일후 자동 반납된다.

3. 진료외용: 승인 후 7일간 열람 가능(공문처리, 심사용, 연구용 등), 필요시 추가 승인 후 기간을 연장할 수 있다.

4. 대출(열람) 권한을 부여 받은 후 스캔 완료된 차트의 열람은 영상 전자의무기록(EMR) 뷰어로 확인하도록 하며, 원본 차트는 대출시키지 않는 것을 원칙으로 한다.

5. 진료용 이외 목적의 의무기록 열람은 열람권한을 부여 받은 본인 ID로 열람이 가능하다.

6. 의료정보시스템 사용자 접근권한은 전산실 내규에 따른다.

제15조(열람 및 복사) #

① 의료인이나 의무기록관리 담당자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나, 그 사본을 주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 별표 1에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다.

③ 통계 및 질병분류, 진료비 청구 등의 업무처리를 위한 경우에는 개인정보보호법 제18조 규정에 의거 환자의 동의나 의사의 승인 없이 기록열람 및 복사가 가능하다.

④ 의무기록 사본을 발급한 후에는 사본발급 사실을 의무기록에 첨부하여야 한다.

⑤ 그 밖에 의무기록 열람 및 복사에 관한 사항은「의료법」및 「개인정보보호법」등 관련 법령에 따른다.

제16조(비밀누설금지) #

의료인은 이 규정이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.

제17조(사본발급 및 발급비용 징수) #

① 사본발급 신청 내역과 절차에 따라 정확하게 사본을 발급한다.

② 책정된 사본발급 비용을 징수하고 영수증을 발부한다. 다만, 국가 공공기관의 공적 업무로 인정될 때에는 공용으로 처리한다.

③ 관련 세부사항은 ‘의무기록 출력 및 사본발급 지침’ 규정에 따른다.

제18조(보안 및 비밀유지) #

① 의무기록의 내용은 환자의 건강과 관계되는 개인의 비밀기록이므로 의무기록 열람 권한이 있는 모든 직원은 업무상 취득한 의무기록정보에 대하여 보호 및 보안을 유지하여야 할 의무가 있다.

② 의무기록의 손실, 변조, 훼손, 불법적인 접근 및 이용을 방지하기 위하여 성인정신과(심사지원팀) 의무기록관리 직원 및 센터장이 권한을 인정하는 직원만이 의무기록보관실과 전산시스템에 저장된 의무기록정보에 접근 할 수 있다.

③ 관련 세부사항은 ‘접근권한 보안 지침’에 규정한다.