제1조(목적) #
이 기준은「군인 재해보상법」에 의한 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 요양을 받는 군인(이하 "공상군인"이라 한다)이 요양을 함에 있어 소요되는 비용의 산정기준을 정함을 목적으로 한다.
제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) #
이 기준에서 정하는 요양급여의 범위 및 요양에 소요되는 비용은「군인 재해보상법」(이하 "법"이라 한다) 제23조제2항제2호, 제3호 및「군인 재해보상법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제25조제2항에 따라 산정하는 요양비의 범위 및 비용을 말한다.
제3조(치료재ㆍ치료보조재 및 약제 등) #
① 공상군인이 공무상으로 승인된 질병 및 부상 상병으로 요양을 하는 경우에는 건강보험 급여 의료행위에 수반되는 비급여 약제 및 치료재료 등을 사용할 수 있다. 다만 화상 및 열상의 경우에는 치료에 필요하다고 인정하는 경우에 한하여 국군의무사령관의 승인을 거쳐 제2항에서 정하지 아니하는 약제 및 치료재료 등을 추가로 인정할 수 있다.
② 제1항의 치료재ㆍ치료보조재ㆍ치료약제의 비용산정은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조제2항에 따라 보건복지부장관이 급여목록표로 고시한 항목은 그 고시가격에 의하고, 그 가격이 고시되지 아니한 항목은 당해 요양기관에서 구입한 가격을 적용하되, "의약품 실거래가 상환제도" 시행에 따라 산정한 금액으로 한다.
제4조(상급병실 사용) #
① 공상군인의 상병상태가 다음 각호의 1에 해당할 때에는 특실을 제외한 상급병실을 사용할 수 있다. 다만, 1인 병실 등이 없어 특실을 사용한 경우에는 1인 병실을 사용한 것으로 본다. (개정 2005. 4. 1, 2015. 9. 21.)
1. 뇌질환으로 인한 뇌혈종 제거술 등으로 절대안정을 요하는 경우
2. 기관절개 상태로 세균감염이 우려되는 경우
3. 간이식수술 등으로 면역억제제를 투여하여 면역기능이 저하된 경우
4. 신체 표면 면적 15%이상의 화상으로 세균감염의 우려가 있는 경우
5. 기타 위에 준하는 상병상태로서 상급병실 사용이 필요하다는 담당의사의 소견이 있는 경우
② 제1항제5호의 규정에 의한 병실을 사용하고자 하는 공상군인은 별지 제1호 서식의 "승인신청서"를 국군의무사령관에게 제출하여야 한다. 이 경우 이미 상급병실을 사용한 경우에도 또한 같다.
③ 공상군인의 상병상태가 입원을 요하는 때에 기본병실이 없는 경우에는 상급병실(특실 제외)을 사용 할 수 있다.
④ 상급병실 사용기간은 제1항의 경우에는 25일 이내로 하며, 제3항의 경우에는 7일 이내로 한다. 다만, 화상의 치료 및 집단 감염 등의 우려가 있거나, 환자의 상태에 따라 특별히 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 국군의무사령관의 승인을 거쳐 연장할 수 있다.
⑤ 상급병실을 사용함에 따라 발생되는 병실료는 국민건강보험법령 및 산업재해보상보험법령에서 정한 기준이 있는 경우에는 그 기준을 적용하고, 기준이 없는 경우에는 해당 요양기관이 정하는 기준에 의한다.
제5조(산업재해보상보험 적용급여 등의 인정기준) #
① 공상군인이 산업재해보상보험 적용급여 및 건강보험 비급여를 요양기관에 납부한 경우에는 "산업재해보상보험요양급여산정기준(노동부 고시)"에서 정한 수가기준에 불구하고 별표 2와 같이 지급할 수 있다. 다만, 별표 2에 의한 수가기준은 상한금액으로 산업재해보상보험 적용급여 또는 건강보험 비급여 항목이 건강보험을 적용 받게 되는 때에는 건강보험 수가를 적용한다. (개정 2005. 4. 1.)
② 제1항 별표 2의 자기공명영상(MRI) 촬영은 상병상태의 확인을 위하여 필요성이 있다는 담당의사의 소견이 있는 경우에는 "산업재해보상보험요양급여산정기준(노동부 고시)"에서 정한 부위 이외에 대하여도 실시할 수 있으며, 공무상 요양기간(요양기간연장 포함)중 촬영부위에 제한 없이 5회 이내로 한다.
③ 공상군인의 상병상태 확인을 위하여 검사의 필요성이 있는 경우에는 입원할 때마다 5회까지 초음파 검사를 실시 할 수 있으며, 공무상요양기간(요양기간연장 포함)중 총 10회 이내로 한다.
④ 제1항 별표 2의 진단서 발급수수료(담당의사 소견수수료 포함)는 공무상요양승인 신청, 재요양 승인신청, 공무상요양기간 연장승인 신청 및 공무상특수요양비 (승인)신청에 대하여 각각 1회 지급한다.
⑤ 제1항 별표 2의 성형수술은 흉터가 영 제31조의 규정에 의한 상이등급 등에 해당하는 경우에 한하여 인정한다. 이 경우 그 부위와 크기는 제한이 없고, 동일한 부위에 대한 수술횟수는 5회 이내로 한다.
⑥ 제1항 별표 2에 따른 임플란트(1치당)는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함) 중 1회에 한하여 인정한다.
⑦ 제1항 별표 2에 따른 레진충전료(1치당)는 공무상요양기간(요양기간 연장 포함)중 2회에 한하여 인정한다.
⑧ 제1항 별표 2에 따른 성크리닉(재활) 상담료 및 성기능 검사료는 마비 등으로 인한 성기능 장애가 있다는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 인정한다.
⑨ 공상군인의 상병상태가 별표 3에 해당한 때에는 일반간호비(가족간호기준)의 2/3에 해당하는 간호비(기본간호비)를 지급할 수 있으며 별지 제1호 서식의 "승인신청서"를 국군의무사령부에 제출하여야 한다.
⑩ 공상군인의 상병치료를 위해 필요한 경우 전문재활치료요법 중 증식치료, 도수치료 및 체외충격파치료는 공무상요양기간 중 총 횟수의 제한 없이 실시할 수 있다. (신설 2015. 9. 21.)
⑪ 영 제21조에 따라 공무상요양 승인된 질병ㆍ부상의 진료를 직접 목적으로 하는 의료행위ㆍ약제 및 치료재료 등을 실시 또는 사용한 경우에는 국군의무사령관의 승인을 거쳐「국민건강보험법」및「산업재해보상보험법」에서 요양급여로 정하지 아니한 항목과 비용을 초과하여 지급할 수 있다. 이는 로봇 보조 처치 및 수술을 실시하거나 로봇 의지 및 보조기를 사용한 경우도 적용한다.
⑫ 법제20조제1항제5호에 따른 간호의 대상과 그에 해당하는 요양비의 지급 범위에 관하여는「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조 내지 제14조를 준용하며, 별지 제1호 서식의 "승인신청서"를 국군의무사령부에 제출하여야 한다.
⑬ 제12항에 따른 간호에 대한 요양비 지급시 영 제21조, 제22조 및 제24조에 따라 공무상요양 승인된 질병 및 부상에 대해 간병인을 고용하는 경우 한해 국군의무사령관의 승인을 거쳐「산업재해보상법에 따른 간병료 지급 기준(노동부 고시)」에서 정한 간병료를 초과하여 지급할 수 있다.
제6조(흉터 제거수술) #
흉터 제거수술은 공상군인이 공상으로 인하여 별표4와 같은 신체기능에 장애가 있거나 특별히 타인에게 혐오감을 주어 수술이 불가피하다고 판단되는 경우에 한하여 인정할 수 있다. 다만, 단순미용을 위한 성형수술은 그러하지 아니한다.
제7조(승인절차) #
① 제4조제2항, 제5조제9항 및 제12항의 규정에 의하여 국군의무사령관으로부터 승인을 받고자 하는 공상군인은 별지 제1호 서식의 "승인신청서"에 담당의사의 소견서 및 기타 관련서류를 첨부하여 국군의무사령관에게 신청하여야 한다. (개정 2015. 9. 21.)
② 제1항의 "승인신청서"를 받은 국군의무사령관은 필요한 경우에는 공무상요양비심의위원회의 심의를 거쳐 승인여부를 결정할 수 있다. (개정 2016. 3. 30.)
제8조(청구 및 지급절차) #
① 공상군인이 이 기준에 의한 요양비를 지급받고자 하는 경우에는 "공무상요양비 지급청구서"를 작성하여 국군의무사령부에 청구하여야 한다.
② 제1항의 "공무상요양비 지급청구서"를 받은 국군의무사령부는 관련서류 등을 면밀히 검토하고, 공무상요양비심의위원회의 심의를 거쳐 적정하다고 판단되는 경우에 청구인에게 요양비를 지급하여야 한다.
제9조(재검토기한) #
국방부 장관은 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2025년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.