장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준

제1조(목적) #

이 고시는 「노인장기요양보험법」 제38조 및 같은 법 시행규칙 제30조제5항 및 제31조제4항에 따라 보건복지부장관이 각각 정하도록 하는 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 청구서식ㆍ작성요령, 심사지급통보서의 서식, 장기요양급여비용의 심사ㆍ지급에 관한 사항과 그 밖에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제1조의2(정의) #

이 기준에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. "서비스 코드"란 장기요양급여의 종류별로 급여비용 산정 및 관리 등의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 부여된 전산 코드를 말한다.

2. "사업개시일"은 장기요양기관이 최초로 수급자에게 급여를 제공한 날을 말한다.

제2조(청구인) #

장기요양급여비용 청구인은 해당 장기요양기관 또는 의료기관의 장(대표자)이 된다.

제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용) #

장기요양기관 또는 의료기관이 장기요양급여비용을 전자문서교환방식(노인장기요양보험포털 또는 재가급여전자관리시스템을 통한 문서의 교환 방식을 말한다. 이하 같다)으로 청구하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」의 관련규정을 준용한다.

제4조(작성방법) #

전자문서교환방식 및 전산매체로 장기요양급여비용을 청구하는 경우 이 고시에서 정하지 않은 세부 작성요령은 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)의 이사장이 정할 수 있다.

제5조(장기요양급여비용 청구방법 신청) #

① 장기요양기관 또는 의료기관은 전자문서교환방식 또는 전산매체 중 한 가지의 방법을 선택하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.

② 장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구 전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 공단에 제출하여야 한다.

③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양급여비용 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 공단에 제출하여야 한다.

제6조(장기요양급여비용 청구서 등의 제출) #

장기요양기관 또는 의료기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 다음 각 호의 서류를 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출한다.

1. 별지 제2호서식, 제21호서식, 제22호서식, 제27호서식, 제31호서식, 제35호서식, 제39호서식, 제43호서식, 제47호서식 및 「노인장기요양보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 별지 제31호서식의 장기요양급여비용 등 청구서(이하 "청구서"라 한다)

2. 별지 제3호서식부터 제9호서식, 제23호서식, 제28호서식, 제32호서식, 제36호서식, 제40호서식, 제44호서식, 제48호서식 및 방문간호지시서 발급비용 청구명세서(규칙 별지 제31호서식의 첨부서류를 말한다)의 장기요양급여비용 등 청구명세서(이하 "청구명세서"라 한다)

제7조(자료의 전송 및 자료제출 시기 등) #

① 장기요양기관 또는 의료기관은 전자문서교환방식으로 장기요양급여비용을 청구할 때에는 전송한 전자문서가 공단에 접수되었는지 여부를 확인하여야 한다. 이 경우 접수일은 전송자료가 공단에 도달한 날로 한다.

② 전자문서교환방식으로 장기요양급여비용을 청구하는 장기요양기관 또는 의료기관이 청구내역을 소명하기 위하여 장기요양급여제공기록지 등 기타 필요한 자료를 공단에 제출하고자 할 때에는 팩스 등을 이용할 수 있다. 이 경우 자료는 제6조에 따른 청구서 등의 접수일 이전에 공단에 도달하여야 한다.

제8조(장기요양급여비용 청구 전 절차) #

장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 해당 급여제공월의 급여비용 청구 전까지 전자문서교환방식으로 공단에 제출하여야 한다.

1. 「노인복지법」 제34조제1항에 따른 노인의료복지시설인 장기요양기관의 경우 : 다음 각 목의 서류

가. 별지 제10호 서식의 장기요양기관(시설급여, 단기보호, 주ㆍ야간보호) 관리현황 통보서

나. 별지 제12호 서식의 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서

다. 별지 제12조의2 서식의 인건비 지출내역서

라. 별지 제12조의3 서식의 장기근속 장려금 지급내역서

2. 제1호에 따른 노인의료복지시설 이외의 장기요양기관의 경우 : 다음 각 목의 서류

가. 별지 제10호 서식의 장기요양기관(시설급여, 단기보호, 주ㆍ야간보호) 관리현황 통보서(단, 해당 장기요양기관이 법 제23조제1항제1호라목 및 마목의 장기요양급여를 제공하는 경우에 한한다)

나. 별지 제11호 서식의 장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서(단, 해당 장기요양기관이 법 제23조제1항제1호가목부터 다목까지의 장기요양급여를 제공하는 경우에 한한다)

다. 별지 제12호 서식의 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서(단, 해당 장기요양기관이 법 제23조제1항제1호가목부터 마목까지의 장기요양급여를 제공하는 경우에 한한다)

라. 별지 제12조의2 서식의 인건비 지출내역서

마. 별지 제12조의3 서식의 장기근속 장려금 지급내역서

제9조(장기요양급여비용 청구시기 등) #

① 장기요양급여비용을 청구할 경우에는 급여 제공일이 속한 달의 다음 달 초일부터 월별로 통합하여 청구하여야 한다. 다만, 보건복지부장관이 정하는 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 급여제공일이 속한 달에 청구 할 수 있다.

② 수급자가 월을 초과하여 계속하여 시설에 입소 중인 경우에도 월 단위로 분할 청구하여야 한다.

③ 법 제36조제1항에 따라 장기요양기관의 장이 폐업 또는 휴업을 신고한 경우 해당 장기요양기관의 장기요양급여비용은 다음 각 호의 날 중에서 빠른 날까지 청구할 수 있다. 다만, 법 제32조의4제1항에 따른 지정 갱신이 지정 유효기간 내에 완료되지 못한 경우에는 그 심사 결정이 이루어지는 날까지 청구할 수 있다.

1. 폐업 또는 휴업 예정일의 전일

2. 법 제32조의3에 따른 장기요양기관 지정의 유효기간이 종료되는 날

④ 장기요양기관은 제6조에 따라 청구서를 제출한 이후에 착오 청구 등이 확인될 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 기한까지 그 청구를 취소하거나 착오 청구를 신고할 수 있다.

1. 청구를 취소하는 경우 : 제6조에 따라 청구서를 제출한 날로부터 2일 이내

2. 착오청구를 자진 신고하는 경우 : 제7조제1항에 따른 접수일로부터 10일 이내

제10조(청구명세서의 구분 작성 등) #

① 청구인은 다음 각 호의 사항에 따라 각각 구분하여 청구서를 작성하여야 한다.

1. 청구의 유형(원청구, 보완청구 및 추가청구로 구분되는 유형을 말한다)

2. 장기요양기관의 종류

3. 장기요양급여의 종류 및 형태

4. 수급자 자격

② 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 재가급여를 실시하는 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호, 주ㆍ야간보호 내 치매전담실, 단기보호, 기타 재가급여를 각각 구분하여 청구한다.

③ 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 시설급여를 실시하는 경우에는 노인요양시설 및 노인요양시설 내 치매전담실 가형ㆍ나형, 노인요양공동생활가정 및 치매전담형 노인요양공동생활가정을 각각 구분하여 청구한다.

제11조(청구명세서의 구분 작성 등) #

① 동일 수급자에 대한 청구명세서는 청구서에 첨부하여, 제9조제1항에 따라 월별로 통합하여 작성한다.

② 수급자의 장기요양등급, 본인부담률, 인정유효기간, 보장기관(의료급여) 등이 변동된 경우에는 청구명세서를 구분하여 작성하되, 동일 수급자의 청구명세서는 일련번호 순서대로 기재한다.

제12조(청구서와 청구명세서의 보관) #

청구인은 청구서와 청구명세서의 사본을 규칙 제27조에서 정한 바에 따라 보관한다.

제13조(접수) #

공단은 제6조에 따라 청구서 등이 접수된 경우에는 지체 없이 별지 제15호서식, 제30호서식, 제33호서식, 제37호서식, 제41호서식, 제45호서식 및 제49호서식에 따른 접수증을 장기요양기관 또는 의료기관에 발급하여야 한다.

제14조(끝수계산) #

법 제64조 및 「국고금관리법」 제47조제1항에 따라 청구서와 청구명세서에 기재하는 금액 중 장기요양급여비용 총액, 본인부담금 및 청구액에 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니하고 전액이 10원 미만일 때에도 그 전액은 계산하지 아니한다. 다만, 급여비용 가산 및 감액산정에 따라 산출된 유형별 금액(소수점 이하 금액은 계산하지 아니한다.)의 합산금액 및 복지용구 제품별 월대여 가격 산정방법에 따라 산출된 금액의 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 반올림 한다.

제15조(한글 전용) #

청구서 및 청구명세서 등 장기요양급여비용 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 전문용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.

제16조(삭 제) #

제17조(서비스코드) #

장기요양급여비용 청구 시 사용하는 급여종류별 서비스코드는 제4조에 따라 공단의 이사장이 정하는 세부 작성요령에 의한다. 다만, 복지용구표준코드는 법 제39조제1항에 따라 보건복지부장관이 고시한 제품코드 및 제조번호를 기재한다.

제18조(삭 제) #

제19조(삭 제) #

제20조(청구서 등 작성요령) #

청구서 및 청구명세서 등의 작성 요령에 관한 세부 사항은 다음 각 호에 따른다.

1. 별첨 1의 청구서 및 청구명세서 작성요령

2. 별첨 2의 기관 현황 통보서 및 종사자 현황 통보서 작성요령

3. 별첨 4의 장기요양 계약의사 활동비용 청구서 및 청구명세서 작성요령

4. 별첨 5의 장기근속 장려금 청구서 및 청구명세서 작성요령

5. 별첨 6의 요양보호사 보수교육 급여비용 청구서 및 청구명세서 작성요령

6. 별첨 7의 선임 요양보호사 수당 청구서 및 청구명세서 작성요령

7. 별첨 8의 주ㆍ야간보호급여 특장차량 구비 한시적 지원금 청구서 및 청구명세서 작성요령

8. 별첨 9의 농ㆍ어촌 인력수급취약지역지원금 청구서 및 청구명세서 작성요령

9. 별첨 10의 주ㆍ야간보호형 통합재가서비스 가산비용 청구서 및 청구명세서 작성요령

제21조(청구서 등의 반려 및 보완청구) #

① 공단은 장기요양기관 또는 의료기관으로부터 제출받은 청구서와 청구명세서의 기재사항 중 장기요양급여비용 심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 "청구오류"라 한다)으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있으며 다음 각 호와 같이 처리한다.

1. 청구서를 반려한 경우에는 별지 제15호서식, 제30호서식, 제33호서식, 제37호서식, 제41호서식, 제45호서식 및 제49호서식에 따른 반려증을 장기요양기관 또는 의료기관에 발급한다.

2. 청구명세서를 반려하는 경우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식, 제29호서식, 제34호서식, 제38호서식, 제42호서식, 제46호서식, 제50호서식 및 제51호서식의 장기요양급여비용 심사지급통보서에 반려사유를 기재하여 통보한다.

② 제1항에 따라 공단으로부터 청구서와 청구명세서를 반려받은 장기요양기관 또는 의료기관은 청구오류 사항을 보완하여 다시 청구할 수 있다.

제22조(심사관련 보완자료의 요청) #

① 공단은 제6조에 따라 장기요양기관 또는 의료기관으로부터 제출받은 자료만으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 장기요양급여제공기록지 및 장기요양급여비용명세서 사본 등 장기요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 장기요양기관 또는 의료기관에 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 공단은 7일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 3일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 장기요양기관 또는 의료기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간은 장기요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 포함하지 아니한다.

제23조(심사관련 현지확인 절차 등) #

규칙 제31조제1항에 따라 공단의 소속직원이 심사를 수행함에 있어 현지를 방문하여 확인하는 경우에는 별지 제16호서식에 의한 장기요양급여비용 현지확인 통보서와 공단 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 제시하여야 한다.

제24조(장기요양급여의 수급사실 확인) #

공단은 청구명세서와 제22조에 따라 제출받은 장기요양급여제공기록지 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 장기요양급여의 수급사실 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 수급자 또는 그 보호자에 대하여 장기요양 급여제공 사실을 확인할 수 있다.

제25조(심사내용의 확인) #

공단의 이사장은 장기요양급여비용 심사내용의 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 제26조에 따라 심사지급 후 공단 소속직원으로 하여금 심사내용에 대하여 확인을 하게 할 수 있다.

제26조(장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보) #

① 공단은 장기요양급여비용의 심사를 한 경우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식에 따른 장기요양급여비용 심사ㆍ지급통보서, 별지 제29호서식 장기근속 장려금 심사지급통보서, 별지 제34호서식 요양보호사 보수교육 급여비용 심사지급통보서, 별지 제38호서식 선임 요양보호사 수당 심사지급통보서, 별지 제42호서식 주ㆍ야간보호급여 특장차량 구비 한시적 지원금 심사지급통보서, 별지 제46호 서식의 농ㆍ어촌 인력수급취약지역 장기요양요원 지원금 심사지급통보서, 별지 제50호 서식의 주ㆍ야간보호형 통합재가서비스 가산비용 청구 심사지급통보서 및 별지 제51호 서식의 주ㆍ야간보호형 통합재가서비스 가산비용 청구 심사지급통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.

1. 청구서에 관한 사항

2. 심사지역본부 및 전화번호

3. 장기요양급여를 받은 수급자별 심사내용(심사조정 등이 있을 경우에 한한다)

4. 심사조정사항이 있을 경우 사유별 조정내용 및 심사결정사항

5. 심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내용

6. 장기요양급여를 받은 자의 수급자격이 없을 경우 그 내용

② 공단은 규칙 제31조제1항에 따른 현지 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내용을 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.

③ 공단이 장기요양기관 또는 의료기관에 지급할 장기요양급여비용은 법 제64조 및 「국고금관리법」 제47조제1항에 따라 청구명세서 별로 끝수처리 한다.

④ 공단은 장기요양급여비용의 심사결과 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내용을 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.

1. 법 제38조제4항에 따라 이미 납부한 본인부담금이 같은 조 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많아 장기요양기관에 지급할 금액에서 두 금액 간의 차액을 공제한 경우

2. 「소득세법」 및 「지방세법」에 따라 소득세 및 지방소득세를 원천징수하여 공제한 경우

3. 기타 장기요양급여비용의 차감이 있는 경우

⑤ 공단은 제25조에 따른 심사내용에 대한 확인 결과 정산사유가 발생한 경우 등에는 별지 제19호 서식의 장기요양급여비용 정산심사결정통보서 또는 별지 제20호 서식의 장기요양급여비용(의료급여) 정산심사결정통보서를 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.

제27조(세부 운영요령) #

장기요양급여비용의 청구 및 심사ㆍ지급업무 처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 공단 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

제28조(재검토기한) #

보건복지부장관은 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2026년 1월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다까지 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.