요양급여 환수 처분 취소 등

원고(소송대리인 법무법인(유한) 로고스 담당변호사 기문주)

국민건강보험공단(소송대리인 변호사 송영경)

2018. 10. 18.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에 대하여 한, 2016. 12. 29. 요양급여 환수 결정 통보 처분, 2017. 1. 25. 요양급여비용 환수 결정 통보 처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 충남 예산군 (주소 생략)에 있는 ○○○○병원을 운영하고 있는 병원장이다. 나. ○○○○병원은 2006. 3. 14. 피고로부터 지역응급의료기관으로 지정되어, 그 무렵부터 국가가 지역응급의료기관에게 지급하는 국고보조금과 피고가 응급의료수가로 지급하는 응급의료관리료를 지급받고 있었다. 다. 원고는 2011년경부터 지역응급의료기관 지정의 필수요건인 응급실 전담 간호사를 5명 이상 두어야 한다는 인력 요건을 충족하기 어렵게 되자, 실제로는 응급실에 5명 미만의 간호사가 근무하고 있음에도 5명 이상의 간호사가 근무하고 있다는 내용의 응급실 전담 간호 인력표를 작성하여, 2011. 8월경 병원 행정실장 소외인에게 이를 통합응급의료정보인트라넷에 제출하도록 하는 등 그때부터 2016. 8월경까지 매년 같은 방법으로 위 간호사 인력 요건을 충족한 것과 같은 허위의 외관을 작출하여 지역응급의료기관의 지정을 유지하였다. 라. 원고와 소외인은, 2016. 11. 11. 와 같은 허위의 응급실 전담 간호 인력표를 작성 및 제출함으로써 지역응급의료기관 지정을 유지하는 방법으로 국가 및 원고를 기망하여, 국가로부터 국고보조금을, 원고로부터 응급의료관리료를 각각 편취하였다는 사기, 보조금관리에관한법률위반에 관한 공동정범의 공소사실로 기소되었다(대전지방법원 홍성지원 2016고단773호). 마. 위 법원은 2017. 8. 11. 원고와 소외인에게, 국가가 피해자인 국고보조금에 관한 사기, 보조금관리에관한법률위반의 공소사실에 관하여는 이를 유죄로 인정하여 각 징역 1년 6월에 집행유예 2년을 선고하였고, 피고가 피해자로 된 응급의료관리료에 관한 사기, 보조금관리에관한법률위반의 공소사실에 관하여는 무죄를 선고하였다. 위 판결 중 원고와 소외인은 유죄 부분에 대하여, 검사는 무죄 부분에 대하여 각각 항소하였으나, 항소심 법원인 대전지방법원은 2018. 2. 1. 위 각 항소를 모두 기각하였고, 이에 대하여 원고와 소외인만이 위 항소심 판결에 대하여 다시 상고하였으나, 대법원은 2018. 4. 10. 원고와 소외인의 위 상고를 기각하였다. 바. 피고는 원고에 대하여, 2016. 12. 29. 국민건강보험법 제57조에 근거하여 응급의료관리료를 허위(부당) 청구하였다는 이유를 들어 응급의료관리료 62,638,980원을 환수한다는 처분을 하였고, 2017. 1. 25. 같은 이유로 응급의료관리료 107,707,590원을 환수한다는 처분을 하였다(이하 위 각 처분을 통틀어 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거 : 갑 2, 3, 5, 6, 15, 16, 17호증의 각 기재] 2. 원고의 주장 요지 가. 피고는 원고에게 불이익한 이 사건 처분을 하면서도 처분서에 처분의 원인이 되는 사실 등에 관하여 아무런 기재를 하지 아니하였는바, 이 사건 처분에는 이유제시를 하지 않은 절차적 위법이 있다. 나. 지역응급의료기관으로 지정받은 병원이 그 이후 지정 요건을 갖추지 못하게 되었다 하더라도 그로 인하여 반드시 지역응급의료기관 지정이 취소되는 것은 아니고, 지역응급의료기관 지정을 유지하고 있는 이상 응급의료관리료를 지급받을 수 있다고 보아야 하므로, 비록 ○○○○병원이 지역응급의료기관 지정 요건을 갖추지 못한 상태였다고 하더라도 그 지정이 유지된 상태에서 응급의료관리료를 지급받은 이상, 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 통하여 응급의료관리료를 지급받았다고 할 수는 없다. 3. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 4. 이 사건 처분의 위법 여부 가. 이유제시불비의 절차적 위법 여부 (1) 관련 법리 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 할 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있다. 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서의 내용, 관계 법령, 처분에 이른 전체적인 과정 등을 종합하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어졌는지를 충분히 알 수 있어서 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 인정되는 경우에는, 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다고 하더라도 그 처분이 위법하다고 할 수 없다(대법원 2016. 11. 9. 선고 2016두45578 판결 참조). (2) 인정사실 ㈎ 원고는 2016. 8월경부터 수사기관에서 허위의 응급실 전담 간호사 인력표을 제출함으로써 지역응급의료기관 지정을 유지하고, 국고보조금과 응급의료관리료를 편취하였다는 피의사실로 수사를 받게 되었다. ㈏ 피고는 2016. 12. 14. 원고에게, 2011. 4월경부터 2013. 8월경까지 5인 이상의 응급실 간호인력을 충족하지 못한 상태에서 지급된 응급의료관리료를 부당이득금으로 환수할 예정이라는 내용이 기재된 ‘요양급여 환수(전산상계) 예정 통보’를 하였다. 한편, 위 통보문에는 “응급의료기관 평가 사업의 필수영역(시설ㆍ인력ㆍ장비) 중 간호사 인력의 법정기준은 지역응급의료기관(○○○○병원)의 경우 5인 이상 응급실 전담 간호 인력을 충족하여야 하지만 2011년부터 현재까지 5인 이상의 응급실 전담 간호 인력이 근무하지 않으므로 위 응급의료기관 평가의 법정 기준(인력)을 충족하지 못하여 응급환자를 진료하더라도 응급의료관리료를 가산 지급받을 수가 없음”이라는 처분사유가 기재되어 있었다. 이후 피고는 2016. 12. 29. 응급의료관리료 62,638,980원의 환수 처분을 하였다. ㈐ 피고는 2017. 1. 10. 원고에게, 위 ㈏항 기재의 처분사유가 기재된 ‘요양급여비용 환수 예정 통보’를 하였고, 이후 2017. 1. 25. 응급의료관리료 107,707,590원의 환수 처분을 하였다. ㈑ 이 사건 처분의 처분서에는 처분의 근거법령과 처분사유에 관하여 ‘국민건강보험법 제57조’ 및 ‘허위(부당)청구’만이 기재되어 있다. [인정 근거 : 앞서 든 증거, 을 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지] (3) 판단 앞서 인정한 사실관계에 의하면, 이 사건 처분서에 처분의 원인이 되는 사실에 관하여는 ‘허위(부당)청구’라고만 기재되어 있음은 인정된다. 그러나 앞서 본 처분의 경위와 위 인정사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 처분 및 위 처분에 앞서서 이루어진 처분 예정 통지를 받기 이전부터 이미 이 사건 처분사유를 피의사실로 수사기관으로부터 수사를 받고 있었던 점, ② 이 사건 처분을 할 예정이라는 내용의 처분 예정 통지서에도, 원고가 응급실 전담 간호인력이 충족하지 못한 기간에 지급이 이루어진 응급의료관리료를 환수한다는 구체적인 처분사유가 기재되어 있었던 점, ③ 원고는 이 사건 소에서, 이 사건 처분의 처분사유가 ○○○○병원이 지역응급의료기관 지정 요건을 충족하지 못한 것임을 전제로 위 처분사유를 다투는 청구원인 주장을 하고 있는 점 등의 사정에 비추어 보면, 이 사건 처분서에 처분의 근거와 사유에 관하여 ‘국민건강보험법 제57조, 허위(부당)청구’라고만 기재되어 있었다고 하더라도, 원고로서는 이 사건 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 위 처분이 이루어졌는지를 충분히 알 수 있었고, 이 사건 소 제기등 이 사건 처분에 관한 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 봄이 상당하다. (4) 소결론 따라서 이유제시를 하지 아니한 절차적 하자로 인하여 이 사건 처분이 취소되어야 한다는 원고의 주장은 이유 없다. 나. 처분사유의 위법 여부 (1) 관련 법령의 내용 ㈎ 「응급의료에 관한 법률」(이하 ‘응급의료법’이라 한다) 제31조 제1항은, 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 응급의료에 관한 응급환자의 진료 등의 업무를 수행하게 하기 위하여 종합병원 중에서 지역응급의료기관을 지정할 수 있다고 규정하고 있고, 제2항은 지역응급의료기관의 지정 기준ㆍ방법ㆍ절차와 업무 등에 필요한 사항은 시ㆍ군ㆍ구의 응급의료 수요와 공급 등을 고려하여 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」(이하 ‘응급의료법 시행규칙’이라 한다) 제18조 제1항, [별표 8] 제2호는 인력기준으로 간호사의 경우 ‘5명 이상’이 근무하여야 하는 것으로 규정하고 있다. ㈏ 그리고 응급의료법 제31조의2는, 응급의료기관은 응급환자를 24시간 진료할 수 있도록 응급의료기관의 지정기준에 따라 시설, 인력 및 장비 등을 유지하여 운영하여야 한다고 규정하고 있고, 제62조 제1항 제1호는 위 제31조의2를 위반하여 응급의료기관의 지정기준에 따른 시설ㆍ인력ㆍ장비 등을 유지ㆍ운영하지 아니한 경우를 과태료 처분의 대상이 된다고 규정하고 있다. 한편, 응급의료법 제2조 제5호에 따르면, 지역응급의료기관도 위 규정에서 말하는 ‘응급의료기관’에 포함된다. ㈐ 한편, 응급의료법 제23조 제1항은, 응급의료수가(應急醫療酬價)의 지급기준은 보건복지부장관이 정한다고 규정하고 있는데, 그 위임에 따른 응급의료수가기준(보건복지부고시 제2013-158호, 이하 같다)은, ‘I. 의료기관의 응급의료수가기준, 2. 산정기준’의 항목에서, 응급의료법 제2조 제5호에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급환자 또는 응급실에 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 [별표 1]의 응급의료수가기준액표에 기재된 “가” 응급의료관리료를 산정한다고 규정하고 있고(가목), 응급환자에게 사용한 약제 및 치료재료에 대한 수가는 국민건강보험법 제45조의 규정에 의한 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 의하여 산정한다고 규정하고 있으며(나목), [별표 1] 가목은 지역응급의료기관에 지급되는 응급의료관리료의 상대가치점수를 ‘270.76’으로 규정하고 있다. ㈑ 또한 국민건강보험법 제57조 제1항은 피고는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. (2) 응급의료법령에 따른 인력 기준을 갖추지 아니하더라도 응급의료기관으로 지정되어 있기만 하면 응급의료관리료를 지급받을 수 있는지 여부에 관하여 앞서 본 관계법령의 문언ㆍ체계ㆍ취지 등에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 이유에서 응급의료법에 따른 응급의료관리료를 지급받기 위하여는 응급의료법령에 따른 인력 기준을 갖추어야 한다고 봄이 타당하므로, 지역응급의료기관의 지정 요건인 응급실 전담 간호사 5인 이상의 요건을 갖추지 못한 상태에서 이루어진 응급의료행위에 대하여 응급의료관리료를 청구하여 지급받는 것은 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 경우”에 해당한다. ㈎ 응급의료관리법은 국민들이 응급상황에서 신속하고 적절한 응급의료를 받을 수 있도록 응급의료에 관한 국민의 권리와 의무, 국가ㆍ지방자치단체의 책임, 응급의료제공자의 책임과 권리를 정하고 응급의료자원의 효율적 관리에 필요한 사항을 규정함으로써 응급환자의 생명과 건강을 보호하고 국민의료를 적정하게 하기 위하여 제정된 법률인바(제1조), 응급의료법 제31조의2가 응급의료기관으로 하여금 응급환자를 24시간 진료할 여건을 갖추기 위하여 그 지정 기준에 따라 시설, 인력 및 장비를 유지하여 운영하도록 규정하고, 위와 같은 사항을 과태료 부과 대상으로 규정하여 이를 준수하도록 한 것도 종국적으로는 응급의료의 질을 일정 수준으로 유지하여 국민의 생명과 건강을 보호하기 위한 응급의료법의 입법 취지를 구현하기 위한 것이다. 따라서 응급의료법 및 그 위임 법령이 규정한 응급의료기관이 갖추어야 할 인력기준을 갖추지 못한 상태에서 응급의료행위를 한 것은 그 자체로 응급의료의 적정성을 도모하여 국민의 생명과 건강을 보호하고자 한 응급의료법의 입법 취지에 정면으로 반하는 행위에 해당한다. ㈏ 응급의료법 제23조 제1항 및 그 위임에 따른 응급의료수가기준에 따르면, 응급의료관리료는 ‘응급실에서 응급환자 등에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우’를 기준으로 응급의료관리료를 산정하도록 규정하고 있으므로, 이와 같이 ‘응급처치 및 응급의료 행위’에 대하여 일정한 비율에 따라 지급되는 응급의료관리료는 응급의료기관이 행한 ‘행위’에 대하여 지급되는 것으로 보아야지 이를 단순히 응급의료기관의 지위를 보유하고 있는 것 자체에 대하여 지급되는 것으로 보기는 어렵다. ㈐ 이와 같이 응급의료관리료가 응급처치 및 응급의료행위에 대하여 지급되는 것이라면, 그러한 응급의료행위는 응급의료법령이 정하고 있는 인적ㆍ물적 요건을 갖춘 상태에서 적법하게 이루어질 것을 요한다고 보아야 하고, 만약 이러한 요건을 갖추지 못한 상태에서 이루어진 것이라면 이를 응급의료법령에 따른 응급처치 및 의료행위라고 볼 수 없다. ㈑ 원고는 형사 판결에서, “건강보험심사평가원은 지역응급의료기관 지정 여부를 그 지정서로 확인할 뿐 매 심사시마다 보건복지부에 해당 기관의 응급의료기관 지정 요건 충족 여부를 확인하지 않는다”는 취지의 건강보험심사평가원에 대한 사실조회 결과 등을 기초로 하여, “실제 지역응급의료기관 지정 요건을 충족하고 있는지와 상관없이 위 지정을 유지하고만 있다면 응급의료관리료를 지급받을 수 있다”고 판단한 것을 근거로 들고 있다. 물론 행정재판에 있어서 동일한 사실관계에 관하여는 이미 확정된 형사판결이 유죄로 인정한 사실은 유력한 증거자료가 된다고 할 것이지만(대법원 2010. 10. 28. 선고 2010두12309 판결 등 참조), 형사판결이 전제한 법령의 해석에까지 이러한 효력이 인정된다고 볼 수는 없다. 설령 위 형사판결에서 사실조회 결과와 같이 건강보험심사평가원이 지역응급의료기관 지정 여부를 그 지정서로 확인할 뿐 매 심사시마다 보건복지부에 해당 기관의 응급의료기관 지정 요건 충족 여부를 확인하지 않는다 하더라도, 이는 응급의료기관 지정이 유지되고 있다면 일응 응급의료기관의 요건을 충족하고 있음을 전제로 응급의료기관 지정 요건 충족 여부를 심사하지 아니하였다고 보일 뿐, 이러한 건강보험심사평가원의 업무 행태가 응급의료관리법령이 정한 응급의료관리료의 지급 요건까지 좌우할 수는 없다고 보아야 한다(위 형사판결이 대법원 2018. 4. 10.자 2018도3551 결정으로 상고가 기각되기는 하였으나, 위 사건에서 상고인은 검사가 아닌 피고인들로서 무죄 부분이 상고이유에 포함되지 아니하였으므로, 위 형사판결에서 “실제 지역응급의료기관 지정 요건을 충족하고 있는지와 상관없이 위 지정을 유지하고만 있다면 응급의료관리료를 지급받을 수 있다”고 판단한 부분은 항소심의 판단일 뿐이고 대법원이 이 쟁점에 관하여 판단한 것으로 볼 수는 없다). (3) 원고의 행위가 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 경우”에 해당하는지 여부 앞서 인정한 사실관계에 의하면, 원고가 응급의료법령이 정한 간호사 인력 요건을 갖추지 못한 상태에서 허위로 작성된 응급실 전담 간호 인력표를 작성하여 피고에게 응급의료관리료를 청구하여 이를 지급받은 사실을 인정할 수 있으므로, 전항에서 살핀 법리에 의하면 이는 응급의료관리료의 지급요건인 응급실 전담 간호사 5인 이상의 요건을 갖추지 못한 상태에서 이루어진 응급의료행위에 대하여 응급의료관리료를 청구하는 것으로서 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 “속임수나 그 밖의 부당한 방법”에 해당한다. 따라서 피고가 지역응급의료기관의 지정 요건을 충족하지 못한 상태에서 이루어진 응급의료에 관하여 응급의료관리료를 청구한 것을 속임수 그 밖에 부정한 방법에 해당한다고 본 이 사건 처분사유가 위법하다고 볼 수 없다. 다. 소결론 결국 이 사건 처분에 원고가 주장하는 것과 같은 위법이 있다고 할 수 없다. 5. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. (별지 생략) 판사 민성철(재판장) 박지은 윤성진