진료비지급보류정지처분취소청구

원고 (소송대리인 법무법인 문무 담당변호사 강동우)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래)

서울행정법원 2014. 7. 4. 선고 2014구합50033 판결

2014. 11. 11.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2014. 1. 29. 원고에게 한 진료비 지급거부처분을 취소한다.

1. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 제4쪽 마지막 줄의 “집행유예 2년”을 삭제하고, 아래 제2항에서 원고의 당심 주장에 대한 판단을 추가하는 외에는 제1심 판결문의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. 2. 원고의 당심 주장에 대한 판단 가. 원고의 주장 이 사건 처분은 아래와 같은 이유로 위법하다. (1) 이 사건 병원은 2008. 1. 31. 소외 1이 의료법에 따라 최초로 적법하게 개설한 병원인바, 소외 1이 개정된 의료법(2012. 2. 1. 법률 제11252호로 개정된 것, 이하 ‘개정된 의료법’이라 한다)이 시행된 2012. 8. 2. 이후에도 이 사건 병원을 계속 ‘운영’한 것은 의료법 위반에 해당하나, 이는 소외 1의 의료법 위반행위에 불과하고 그로인해 이 사건 병원이 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이라는 사실이 부정되는 것은 아니다. 즉, 소외 1이 2012. 8. 2. 이후에도 이 사건 병원을 운영하였다 하여도, 이 사건 병원이 ‘의료법에 따라 운영되는 의료기관’은 아닐 수 있지만 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’인 점은 변함없다. (2) 피고가 요양급여비용의 지급을 거부하기 위해서는 법령상 근거규정이 필요한데, 국민건강보험법(이하 ‘건보법’이라 한다)에는 그러한 근거규정이 없고(2014. 5. 20. 법률 제12615호로 개정되어 2014. 11. 21. 시행된 개정 건보법 제47조의2에도 의료법 제33조 제8항 위반은 포함되어 있지 않다), 또한 부당이득으로 징수할 수 있는 것이 아니라면 지급거부도 할 수 없는데, 건보법 제57조 제1항에서 부당이득 징수요건으로 규정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’은 개별 의료행위와 관련된 것이어야 하므로, 단지 의료법을 위반하여 의료기관을 개설하였다고 하여 이를 당연히 ‘부당한 방법’에 해당한다고 할 수 없고, 의료법과 건보법의 개정경과에 비추어 볼 때도 복수의 의료기관 개설·운영이 형사처벌의 대상이기는 하나 위 ‘부당한 방법’에는 해당하지 않는다. 나. 판단 (1) 원고의 첫 번째 주장에 대한 판단 살피건대, 제1심이 이미 판시한 사정들에 더하여 갑 제1호증, 을 제15, 17, 22 내지 28호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 소외 1은 2008. 1. 31. 이 사건 병원을 개설한 이래 여러 차례 개설자 명의를 변경하면서 운영하여 오다가 원고 명의를 차용하여 2012. 8. 24. 원고 단독 명의로 개설자 명의를 변경한 점, 소외 1은 원고가 이 사건 병원의 개설명의자가 된 2012. 8. 24.보다 이전인 2011. 2. 5.부터 소외 3의 명의를 차용하여 대전○○병원을, 2011. 2. 21.부터 소외 4의 명의를 차용하여 안양○○병원을, 2012. 3. 21.부터 소외 5의 명의를 차용하여 제주○○병원을 각 개설·운영하여 온 점 등을 종합하면, 이 사건 병원은 개정된 의료법이 시행된 이후인 2012. 8. 24. 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설·운영하는 것을 금지한 개정된 의료법 제4조 제2항과 복수의 의료기관 개설·운영을 금지한 개정된 의료법 제33조 제8항 본문에 위반하여 개설·운영된 의료기관이라고 봄이 상당하다(원고의 주장은 소외 1이 이 사건 병원을 최초로 개설한 2008. 1. 31.을 기준으로 판단하여야 한다는 취지로 보이나, 이 사건 병원의 개설자 명의는 2012. 8. 24. 원고 명의로 변경되었으므로, 그 변경일인 2012. 8. 24.을 기준으로 보아야 한다). 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (2) 원고의 두 번째 주장에 대한 판단 가) 건보법 제42조 제1항, 제47조 제1항에 의하면 요양급여는 의료법에 따라 개설된 의료기관 등의 요양기관에서 실시하고 요양기관은 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있는바, 여기서 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이라 함은 ‘의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관’을 의미한다고 할 것이고, 개정된 의료법 제87조 제1항 제2호는 같은 법 제33조 제8항을 위반한 자를 5년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있으며, 건보법 제57조 제1항에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이므로(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결), 개정된 의료법 제4조 제2항, 제33조 제8항 본문을 위반하여 의료기관을 개설·운영하는 행위는 모두 ‘부당한 방법’에 해당한다고 봄이 상당하다. 나) 이 사건에 관하여 보면, 이 사건 병원이 개정된 의료법 제4조 제2항, 제33조 제8항 본문에 위반되어 개설·운영된 의료기관인 사실은 앞에서 본 바와 같은바, 이 사건 병원은 의료법에 따라 적법하게 개설·운영된 의료기관이 아니어서, 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단 및 건강보험의 가입자·피부양자로부터 요양급여비용도 지급받을 수 없는 것이므로, 이 사건 병원에서 요양급여를 실시하고 이 사건 병원의 개설명의인인 원고가 요양급여비용을 지급받은 행위는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’로서 건보법 제57조 제1항에서 정한 부당이득 징수사유에 해당한다. 따라서, 피고는 건보법 제57조 제1항에 의하여 환수할 수 있는 부당한 요양급여비용 중 아직 지급하지 아니한 비용에 대하여는 그 지급을 거부할 수도 있다고 봄이 상당하다. 결국 원고의 행위가 건보법 제57조 제1항 소정의 부당이득 징수대상에 해당되는 이상 이 사건 처분이 법령상 근거가 없다고 할 수는 없다. 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면, 제1심 판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 지대운(재판장) 이영환 김형석